各鎮(zhèn)人民政府，環(huán)科園、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會，市各街道辦事處，市各委辦局，市各直屬單位：

  《宜興市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》已經(jīng)2010年8月1日市政府第37次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

宜興市人民政府

二○一○年八月二十一日

宜興市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定

第一章  總 則

  第一條 為適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，進(jìn)一步完善企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障企業(yè)職工基本醫(yī)療需求,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、省政府《關(guān)于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施意見》和《無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本暫行規(guī)定。

  第二條 企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障待遇和籌資水平應(yīng)與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的水平相適應(yīng)，權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，實(shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的辦法，建立以企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等為輔，資金籌集多渠道、保障功能多層次的職工醫(yī)療保障體系。

  企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理原則，醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

  第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)各類企業(yè)（包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和其他企業(yè)等）、個(gè)體工商戶、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其所有在職職（雇）工、靈活就業(yè)人員和退休(職)人員（以下統(tǒng)稱參保人員）適用本規(guī)定。

  外商投資企業(yè)（含港、澳、臺資企業(yè)）和境外單位駐宜機(jī)構(gòu)中的外籍人員，不適用本規(guī)定。國家另有規(guī)定的從其規(guī)定。

  第四條 市人力資源和社會保障部門（以下簡稱人保部門）是本市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門，負(fù)責(zé)本市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的調(diào)研擬定、組織實(shí)施、協(xié)調(diào)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。市人保部門下屬的社會保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）是本市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、結(jié)算和管理。

  市發(fā)改、衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政、地稅、物價(jià)、審計(jì)等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，配合做好企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章  基金籌集

  第五條 用人單位及其在職職（雇）工必須按照規(guī)定，按時(shí)足額繳納企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按規(guī)定申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核，地稅部門負(fù)責(zé)征收。靈活就業(yè)人員的企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定由其本人繳納。

  第六條 企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職（雇）工共同繳納。用人單位和在職職（雇）工以工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納，在職職（雇）工按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納，由單位代扣代繳；靈活就業(yè)人員按社會保險(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)的10%繳納。

  企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率可隨經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平作相應(yīng)調(diào)整。費(fèi)率的調(diào)整由市人保部門提出意見，經(jīng)市人民政府同意，報(bào)上級人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

  第七條 在職職（雇）工平均工資低于全省上年度在崗職工平均工資60％的，按全省上年度在崗職工平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)；參保人員平均工資超過全省上年度在崗職工平均工資300％以上的部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)。

  第八條 參保人員未參加醫(yī)療保險(xiǎn)不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在足額補(bǔ)繳后方可繼續(xù)按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員按規(guī)定辦理退休手續(xù)時(shí)，其醫(yī)療保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)年限（含視作醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限），必須男滿25周年、女滿20周年，且醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限不得少于8周年。2003年7月1日前，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)定的實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限可視作醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。不足上述年限規(guī)定的，需按參保人員退休當(dāng)年本市最低繳費(fèi)基數(shù)和單位繳費(fèi)比例，由參保人員一次性補(bǔ)繳不足最低年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受退休（職）人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳部分不記個(gè)人帳戶。

第三章  個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金

  第九條  企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶資金和統(tǒng)籌基金組成，個(gè)人帳戶資金和統(tǒng)籌基金分別核算，不得互相擠占。

  第十條  個(gè)人帳戶資金按規(guī)定比例和標(biāo)準(zhǔn)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月記入。記入的個(gè)人帳戶資金根據(jù)職工年齡、繳費(fèi)基數(shù)、養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)等因素確定，并對退休（職）人員給予適當(dāng)照顧。

  第十一條  個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)零售藥店購藥，上年個(gè)人帳戶的結(jié)余部分可用于支付當(dāng)年住院的自負(fù)部分。個(gè)人帳戶資金余額按銀行同期利率結(jié)息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。

  第十二條  參保人員離開本市時(shí)，個(gè)人帳戶余額隨同轉(zhuǎn)移。參保人員死亡后，應(yīng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系注銷手續(xù)，其個(gè)人帳戶余額可依法繼承。

  第十三條  單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在扣除記入個(gè)人帳戶資金后的部分，用于建立統(tǒng)籌基金。

  第十四條  統(tǒng)籌基金主要用于參保人員按比例支付住院以及特殊病種門診治療等在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)用。

  根據(jù)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，逐步建立完善門診統(tǒng)籌醫(yī)療制度，具體辦法由市人保部門會同衛(wèi)生、財(cái)政等部門另行制定，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后施行。

  第十五條  統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，并根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，確定對應(yīng)的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

  統(tǒng)籌基金最高支付限額暫定為8萬元。

  第十六條  統(tǒng)籌基金支付按照分段計(jì)算、累加支付的原則，在不同的支付段，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確定不同的比例，并對退休（職）人員給予適當(dāng)照顧。

第四章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

  第十七條  用人單位和參保人員按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

  第十八條  參保人員持經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放的《社會保險(xiǎn)卡》（IC卡）和《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證》（以下簡稱“兩證一卡”），在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購藥，可直接劃卡結(jié)算。

  第十九條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個(gè)人自付或由上年結(jié)余的個(gè)人帳戶資金支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例分擔(dān)。

  第二十條  參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，從第二次住院起，其起付標(biāo)準(zhǔn)按首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的25%逐次遞減，第四次及以上住院時(shí)其起付標(biāo)準(zhǔn)按首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的25%計(jì)算。

  第二十一條  參保人員因診治需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，須由授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表》，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意并登記備案。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，憑《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表》、“兩證一卡”、結(jié)報(bào)人身份證、外地診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及有效票據(jù)等，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)報(bào)。

  第二十二條  常駐外地或異地居住的參保人員可以申請辦理異地安置手續(xù)，填寫《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置申請表》，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意并確定約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，可在申請約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并憑《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置申請表》、“兩證一卡”、結(jié)報(bào)人身份證及約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及有效票據(jù)等，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)報(bào)。

  第二十三條  參保人員外出期間急診，可在就近公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，憑“兩證一卡”、結(jié)報(bào)人身份證、門診病歷、急診證明、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及有效票據(jù)等，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)報(bào)。

  第二十四條  在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿3個(gè)月的，實(shí)行《社會保險(xiǎn)卡》封戶，封戶期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予結(jié)報(bào)，其個(gè)人帳戶余額可繼續(xù)按規(guī)定使用。

第五章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店

  第二十五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售藥店定點(diǎn)制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的定點(diǎn)，實(shí)行公平合理、市場準(zhǔn)入、規(guī)范運(yùn)行和年度考核結(jié)算相結(jié)合的管理辦法，并建立有責(zé)任、有約束的運(yùn)行管理制度，形成小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院的合理就醫(yī)分流導(dǎo)向機(jī)制，具體管理辦法由市人保、衛(wèi)生、藥監(jiān)部門聯(lián)合制定。

  第二十六條  申請定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃，向市人保部門提出書面申請，并提供有關(guān)資料，由市人保部門會同衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門依據(jù)國家、省和無錫市有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審查，符合條件的獲得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店資格，授予定點(diǎn)標(biāo)牌，并向社會公布。

  第二十七條  社區(qū)、企事業(yè)單位的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格后，負(fù)責(zé)社區(qū)和本單位職工的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。

  第二十八條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍、項(xiàng)目和服務(wù)要求、結(jié)算辦法等內(nèi)容，同時(shí)約定雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

  第二十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及本市基本藥物管理制度等有關(guān)政策規(guī)定。

  第三十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須建立與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng),統(tǒng)一使用經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的應(yīng)用軟件。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療費(fèi)用清單制度，為患者提供門診收費(fèi)清單、住院一日清單和出院結(jié)算清單。

  第三十一條  市人保部門會同衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和服務(wù)情況的監(jiān)督、檢查和考核。

第六章  醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督

  第三十二條       醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

  第三十三條       市人保部門應(yīng)當(dāng)按照“總量控制、考核結(jié)算”的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金費(fèi)用的結(jié)算管理。

  第三十四條       市人保、財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督，建立和完善動態(tài)分析制度，確?；鸢踩行н\(yùn)行。審計(jì)部門應(yīng)定期對醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。

  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，定期向市人保和財(cái)政部門報(bào)告基金的收支、運(yùn)行情況。

  用人單位每年應(yīng)定期向職工公布本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受職工的監(jiān)督。

  第三十五條       用人單位未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記，未按規(guī)定辦理變更、注銷手續(xù)，或者未按規(guī)定申報(bào)和繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，市人保部門應(yīng)責(zé)令其限期改正，并依照有關(guān)規(guī)定給予處罰。

  第三十六條       用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由地稅部門責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，從欠繳之日起按日加收欠繳額2‰的滯納金。

  第三十七條       用人單位和參保人員違反規(guī)定騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由市人保部門全額追回，并根據(jù)情節(jié)輕重，按有關(guān)規(guī)定給予處理。

  第三十八條       定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失，并由市人保部門根據(jù)情節(jié)輕重給予通報(bào)批評、限期改正、暫停直至取消定點(diǎn)資格。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

  第三十九條       經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由市人保部門追回流失的基金，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章  附  則

  第四十條  因工傷殘及患職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用，女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用，按工傷、生育保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  第四十一條       參加企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，必須同時(shí)參加企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另行制定。離休人員、一至六級革命傷殘軍人統(tǒng)籌醫(yī)療辦法按照國家、省和無錫市有關(guān)規(guī)定另行制定。

  第四十二條       本暫行規(guī)定從2011年1月1日起施行?！妒姓P(guān)于印發(fā)宜興市企業(yè)職工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（試行）的通知》（宜政發(fā)［2002］228號）和《市政府關(guān)于提高企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的若干規(guī)定》（宜政發(fā)［2008］72號）同時(shí)廢止。本市原有關(guān)規(guī)定與本暫行規(guī)定不一致的，以本暫行規(guī)定為準(zhǔn)。本暫行規(guī)定有效期為2年。

  第四十三條       市人保部門應(yīng)當(dāng)會同市財(cái)政、衛(wèi)生等部門制定實(shí)施細(xì)則，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。