各鎮(zhèn)人民政府，環(huán)科園、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會，市各街道辦事處，市各委辦局，市各直屬單位：

  《宜興市離休人員、一至六級革命傷殘軍人統(tǒng)籌醫(yī)療暫行辦法》已經(jīng)2010年8月1日市政府第37次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認真遵照執(zhí)行。

宜興市人民政府

二○一○年八月二十一日

宜興市離休人員、一至六級革命傷殘軍人統(tǒng)籌醫(yī)療暫行辦法

  根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、省政府《關(guān)于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的實施意見》和《無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》以及《宜興市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》的精神，結(jié)合本市實際，制定本暫行辦法。

  一、統(tǒng)籌醫(yī)療范圍及對象

  本市范圍內(nèi)的黨政機關(guān)、社會團體、企事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位等用人單位的所有離休人員，所有在職、退休（職）人員中的一至六級革命傷殘軍人（以下簡稱榮軍），以及由市民政部門管理的在鄉(xiāng)榮軍全部納入本市離休人員、一至六級革命傷殘軍人統(tǒng)籌醫(yī)療（以下簡稱統(tǒng)籌醫(yī)療）管理。

  二、統(tǒng)籌醫(yī)療資金的管理和使用

  離休人員、榮軍統(tǒng)籌醫(yī)療資金的籌集標準和辦法按原規(guī)定執(zhí)行，不足部分由市財政全額承擔(dān)，并實行單獨建賬、獨立核算、?？顚Ｓ?。離休、榮軍統(tǒng)籌醫(yī)療資金納入財政專戶管理，實行收支兩條線。

  離休人員和榮軍的統(tǒng)籌醫(yī)療資金使用采取個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合的辦法。

  （一）建立個人帳戶。從離休人員和榮軍的統(tǒng)籌醫(yī)療資金按下列規(guī)定劃出一部分記入個人帳戶。

  1、抗日戰(zhàn)爭時期參加工作的和享受地市級待遇的離休人員按5000元/年標準記入個人帳戶，其他離休人員按4000元/年標準記入個人帳戶；

  2、一至四級革命傷殘軍人按3500元/年標準記入個人帳戶，五至六級革命傷殘軍人按2500元/年標準記入個人帳戶。

  （二）個人帳戶用于支付定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用，上年結(jié)余資金可以支付當(dāng)年住院自負費用。

  （三）建立統(tǒng)籌基金。離休人員和榮軍的統(tǒng)籌醫(yī)療資金記入個人帳戶后的剩余部分作為統(tǒng)籌基金，主要用于支付離休人員和榮軍的住院醫(yī)療費用。

  三、離休人員、榮軍的醫(yī)療待遇

  （一）離休人員

  堅持離休人員醫(yī)療待遇適度從優(yōu)原則。

  1、離休人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就診，發(fā)生的醫(yī)療費用按如下規(guī)定結(jié)報：

  （1）門診醫(yī)療費用先由個人帳戶支付，個人帳戶不足支付時，對符合藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準（以下簡稱“三目錄”）范圍內(nèi)的由統(tǒng)籌基金支付。

  （2）對符合“三目錄”范圍的住院醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付，超出“三目錄”范圍的費用由個人自理。

  2、離休人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就診免收門診、急診掛號費，在本市市級定點醫(yī)療機構(gòu)就診免收診療費。

  3、離休人員因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)治療的，需提供本市定點醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)病歷、“兩證一卡”等資料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。市外醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用先由本人墊付，出院后憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)、“兩證一卡”和結(jié)報人身份證、有效票據(jù)、醫(yī)療費用清單、出院小結(jié)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)報。

  在市外的中外合資醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)中心、聯(lián)合診所以及國外、境外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金均不予支付。

  4、離休人員因事外出時患病的，應(yīng)到附近公辦醫(yī)療機構(gòu)診治。治療結(jié)束后，憑“兩證一卡”和結(jié)報人身份證、有效票據(jù)、醫(yī)療費用清單、出院小結(jié)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)報。

  5、常住外地的離休人員可向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請異地安置手續(xù)，在約定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用，憑異地安置手續(xù)、“兩證一卡”和結(jié)報人身份證、有效票據(jù)、醫(yī)療費用清單、出院小結(jié)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)報。

  6、在一個醫(yī)保年度內(nèi)，離休人員個人自負醫(yī)療費用超過2000元以上的部分可在下一醫(yī)保年度由統(tǒng)籌基金按以下比例補充結(jié)報：2000元以上至1萬元的部分結(jié)報30%；1萬元以上至2萬元的部分結(jié)報40%；2萬元以上至4萬元的部分結(jié)報50%；4萬元以上的部分結(jié)報60%。

  （二）榮軍

  1、榮軍在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就診，發(fā)生的醫(yī)療費用按如下規(guī)定結(jié)報：

  （1）門診醫(yī)療費用先由個人帳戶支付，個人帳戶不足支付時，對符合職工基本醫(yī)療保險范圍的，由統(tǒng)籌基金支付。

  （2）對符合職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付，超出范圍的費用由個人自理。

  2、榮軍在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就診免收門診、急診掛號費。

  3、榮軍因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療、因事外出時患病、異地安置在外省、市的，參照《宜興市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《宜興市企業(yè)職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定實施細則》執(zhí)行。

  四、離休人員、榮軍的醫(yī)療管理

  1、離休人員、榮軍必須持“兩證一卡”到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并按規(guī)定直接劃卡結(jié)算。不在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)療待遇僅限于本人享受，違規(guī)配藥或?qū)⑨t(yī)療保險卡轉(zhuǎn)借他人使用的，一經(jīng)查實，除追回違規(guī)金額外，由市人保部門會同市委老干部局、市民政部門給予通報批評等處理。

  2、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥的原則，嚴格執(zhí)行“急性病處方量3-5天、慢性病處方量7-14天”的門診用藥規(guī)定，杜絕分解門診、掛名住院、分解住院等違規(guī)現(xiàn)象。凡對離休人員和榮軍就診不按要求書寫病歷、超量用藥、以藥換藥和冒名就診提供方便的違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)和責(zé)任醫(yī)生，市人保部門應(yīng)按定點醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定及雙方簽署的醫(yī)療保險協(xié)議的有關(guān)規(guī)定，分別給予取消結(jié)算、罰款、通報批評、暫停，直至取消定點資格處理。

  五、建立監(jiān)督機制

  離休人員和榮軍的統(tǒng)籌醫(yī)療資金籌集、使用和管理接受市審計部門的審計監(jiān)督，市委老干部、市財政、民政、人保部門應(yīng)當(dāng)定期向離休人員和榮軍所在單位通報離休人員和榮軍統(tǒng)籌醫(yī)療資金的使用、管理情況。

  本暫行規(guī)定自2011年1月1日起執(zhí)行。本暫行規(guī)定有效期2年。