各鎮(zhèn)人民政府，環(huán)科園、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，市各街道辦事處，市各委辦局，市各直屬單位：

《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)第13次市政府常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真對照執(zhí)行。

　　宜興市人民政府辦公室

2013年12月9日

 

宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

第一章   總  則

第一條  根據(jù)《宜興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）、《宜興市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和《宜興市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶（以下簡稱用人單位）及其所有在職職工、靈活就業(yè)人員（含無雇工的個(gè)體工商戶）和退休（職）人員（以下簡稱參保人員）適用本實(shí)施細(xì)則。

第三條  參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和參保人員還應(yīng)當(dāng)參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

第四條  離休干部的配偶或遺屬未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可參照本市企業(yè)退休（職）人員的醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定享受相關(guān)待遇。

第二章   醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納，職工按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納；職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助由用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的5%繳納。

靈活就業(yè)人員本人按社會保險(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)的10%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)繳納1%的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

退休（職）人員不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的離休干部配偶或遺屬，由市財(cái)政按全省上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按10%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)繳納1%的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第六條  職工工資低于全省上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資60％的，按全省上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)；職工工資超過全省上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資300％以上的部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)。

第七條  用人單位及其職工必須按照規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按規(guī)定申報(bào)，市社會保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)審核、編制計(jì)劃。

第八條  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市地稅部門按月統(tǒng)一征收，用人單位應(yīng)當(dāng)在每月5日前向地稅部門繳納。在職職工本人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員應(yīng)隨同本人養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)于每月15日前一并到指定繳費(fèi)網(wǎng)點(diǎn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條  用人單位新錄用職工在辦理社會保險(xiǎn)參保登記手續(xù)后的次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十條  靈活就業(yè)人員首次參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，記入個(gè)人醫(yī)療帳戶，連續(xù)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)6個(gè)月后方可享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇。

第十一條  靈活就業(yè)人員欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自次月起停止享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，個(gè)人醫(yī)療賬戶余額可繼續(xù)使用。欠費(fèi)未超過12個(gè)月的，可以同步補(bǔ)繳養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，足額補(bǔ)繳到帳后一次性記入個(gè)人醫(yī)療賬戶，自補(bǔ)繳之月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌醫(yī)療基金不予結(jié)報(bào)。欠費(fèi)超過12個(gè)月的，視作中斷繳費(fèi)，中斷后再次繳費(fèi)的，視為首次參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十二條  職工與用人單位終止、解除勞動關(guān)系后，自次月起停止享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，個(gè)人醫(yī)療賬戶余額可繼續(xù)使用。在3個(gè)月內(nèi)接續(xù)社會保險(xiǎn)關(guān)系并繳費(fèi)到帳的，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金予以報(bào)銷；3個(gè)月以上至12個(gè)月之內(nèi)接續(xù)社會保險(xiǎn)關(guān)系的，可以同步補(bǔ)繳養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自足額繳費(fèi)到帳后，次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過12個(gè)月接續(xù)社會保險(xiǎn)關(guān)系的，視作中斷繳費(fèi)，中斷后再次繳費(fèi)的，視為首次參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間可享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條  參保人員辦理退休（職）手續(xù)時(shí)，其醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不符合《規(guī)定》第十二條規(guī)定的最低繳費(fèi)年限，且不按規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂書面協(xié)議，從退休（職）次月起停止享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；申請重新參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，必須按重新參保當(dāng)年本市最低繳費(fèi)基數(shù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳不足最低年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自補(bǔ)繳之月起6個(gè)月后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，補(bǔ)繳部分不記入個(gè)人醫(yī)療賬戶。

第三章   個(gè)人醫(yī)療賬戶

第十四條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)用人單位和參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定為每位參保人員建立個(gè)人醫(yī)療賬戶。

第十五條  根據(jù)在職職工和靈活就業(yè)人員不同年齡分別確定個(gè)人醫(yī)療賬戶記入比例，對退休（職）人員給予適當(dāng)照顧。在職職工和靈活就業(yè)人員在實(shí)際繳費(fèi)到帳后按月記入，退休（職）人員每月15 日前記入。具體記入比例為：

（一）在職職工不足35周歲的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3％記入；35周歲（含35周歲）以上，不足45周歲的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.5％記入；45周歲（含45周歲）以上的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的4％記入。

（二）退休（職）人員按本人醫(yī)保計(jì)發(fā)基數(shù)的6％記入。企業(yè)退休（職）人員的醫(yī)保計(jì)發(fā)基數(shù)按本人上年12月份的養(yǎng)老金確定；其他退休（職）人員的醫(yī)保計(jì)發(fā)基數(shù)由市人社部門會同市財(cái)政部門商量確定，并報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。70周歲以下的退休（職）人員每月記入個(gè)人醫(yī)療賬戶資金不足60元的，補(bǔ)足60元；70周歲（含70周歲）以上的退休（職）人員每月記入資金不足90元的，補(bǔ)足90元。

（三）中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人按本人醫(yī)保計(jì)發(fā)基數(shù)的8%記入。

記入個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的比例和最低標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行情況由市人社部門會同有關(guān)部門提出調(diào)整意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十六條  參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶資金由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，存入財(cái)政專戶。參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶的余額，按國家規(guī)定計(jì)算利息，年度轉(zhuǎn)換時(shí)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對無誤后，轉(zhuǎn)入下年度繼續(xù)使用。

第十七條  個(gè)人醫(yī)療賬戶資金主要用于支付參保人員本人門診醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)零售藥店購藥。上年個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金可支付當(dāng)年住院的起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌段自負(fù)費(fèi)用、藥品和診療項(xiàng)目的自理費(fèi)用。

第十八條  參加醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和靈活就業(yè)人員，符合退休（職）條件時(shí)，用人單位或本人應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休（職）人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇審批手續(xù)，自辦理退休（職）手續(xù)次月起享受退休（職）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條  參保人員離開本統(tǒng)籌區(qū)的，可憑相關(guān)材料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移、注銷手續(xù)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其個(gè)人醫(yī)療賬戶進(jìn)行結(jié)算，有結(jié)余的可隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的一次性給付現(xiàn)金，終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第二十條  參保人員死亡后，用人單位或其家屬應(yīng)及時(shí)持死亡證明及相關(guān)材料為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系注銷手續(xù)。其個(gè)人醫(yī)療賬戶余額一次性結(jié)付給法定繼承人，同時(shí)終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第四章   統(tǒng)籌醫(yī)療基金

第二十一條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金除記入個(gè)人醫(yī)療賬戶以外的部分，作為社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，集中調(diào)劑使用。

第二十二條  統(tǒng)籌醫(yī)療基金主要用于按比例支付參保人員住院以及特殊病種門診治療等在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。具體支付范圍包括：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用。

（二）下列特殊病種門診治療醫(yī)療費(fèi)用：

1、惡性腫瘤患者在門診進(jìn)行的化學(xué)治療、放射治療；

2、尿毒癥患者在門診進(jìn)行的血透治療、腹透治療；

3、器官、組織移植患者在門診進(jìn)行的抗排異治療；

4、甲類傳染病患者和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥患者在門診進(jìn)行的治療。

（三）門診搶救醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救并轉(zhuǎn)入住院或在門診搶救無效（死亡）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付比例按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）家庭病床醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)批準(zhǔn)開設(shè)家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，按住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十三條  患特殊病種的參保人員或其家屬持《社會保障卡》、二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的特殊病種病歷資料（出院記錄、病理報(bào)告單、疾病診斷書）原件，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊病種的確認(rèn)、登記 。

第二十四條  對患晚期癌癥、腦血管意外癱瘓臥床不起等疾病的參保人員，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)可開設(shè)家庭病床。

第二十五條  對批準(zhǔn)開設(shè)的家庭病床，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按住院病人進(jìn)行管理，確定家庭病床主管醫(yī)師，建立住院病歷，詳細(xì)記錄病情、治療、檢查、用藥等情況。家庭病床每一療程一般不超過二個(gè)月。

第二十六條  根據(jù)不同級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)定不同的統(tǒng)籌醫(yī)療基金起付標(biāo)準(zhǔn)。年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元。參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)重復(fù)住院時(shí)，統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標(biāo)準(zhǔn)逐次遞減25%，第四次及以上按25%支付。

第二十七條  一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用（以下統(tǒng)稱住院醫(yī)療費(fèi)用）的統(tǒng)籌醫(yī)療基金最高支付限額為30萬元。

第二十八條  在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按下列標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)：

（一）在職職工和靈活就業(yè)人員在一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為：

1、1萬元及以下的部分，統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付88%，個(gè)人負(fù)擔(dān)12％；

2、1萬元以上，不超過8萬元的部分，統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％；

3、8萬元以上的部分，統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付92%，個(gè)人負(fù)擔(dān)8％。

（二）在職職工和靈活就業(yè)人員在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例：

1、1萬元及以下的部分，統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付84%，個(gè)人負(fù)擔(dān)16％；

2、在1萬元以上，不超過8萬元的部分，統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付88%，個(gè)人負(fù)擔(dān)12％；

3、8萬元以上的部分，統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付92%，個(gè)人負(fù)擔(dān)8％。

（三）退休（職）人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別為在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的50%和30%，其他由統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

參保人員患甲類傳染病和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

第五章   市內(nèi)就醫(yī)管理

第二十九條  參加醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和靈活就業(yè)人員，分別由參保單位或其本人到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)，領(lǐng)取《社會保障卡》。任何單位和個(gè)人不得偽造、出借、轉(zhuǎn)讓、冒用或者涂改《社會保障卡》。

第三十條  參保人員的《社會保障卡》應(yīng)由本人妥善保管，在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)變動工作單位時(shí)，《社會保障卡》隨同本人關(guān)系轉(zhuǎn)移。如有遺失或損壞，應(yīng)持本人或本人及代辦人身份證到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛失和補(bǔ)辦，并交納工本費(fèi)。

第三十一條  《社會保障卡》是參保人員享有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的證明，也是參保人員就醫(yī)時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用電子憑證?！渡鐣Ｕ峡ā穬H限參保人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人使用。

第三十二條  參保人員持《社會保障卡》到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診掛號后， 2日內(nèi)未辦理醫(yī)療費(fèi)結(jié)算手續(xù)的自動銷號；在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)后，未結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用前，其《社會保障卡》不得在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用。

第三十三條  參保人員持《社會保障卡》，可在定點(diǎn)零售藥店購藥，也可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、配藥、檢查治療和辦理住院登記手續(xù)等。結(jié)算時(shí)用《社會保障卡》直接結(jié)算，并繳納應(yīng)由本人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，其藥品費(fèi)用由個(gè)人醫(yī)療賬戶支出，超出部分由本人支付現(xiàn)金。參保人員在定點(diǎn)零售藥店每天劃卡結(jié)算不得超過2次，費(fèi)用不得超過200元。每月累計(jì)劃卡結(jié)算不得超過6次，費(fèi)用不得超過800元。

（二）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)，其門診醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人醫(yī)療賬戶支出，超出部分由參保人員本人自費(fèi)。經(jīng)鑒定通過的慢性病、重性精神類和特殊病種等享受門診醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，其個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后，對符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用由職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)按比例支付。

（三）患特殊病種的參保人員在門診進(jìn)行符合本細(xì)則第二十二條第（二）項(xiàng)規(guī)定特定項(xiàng)目治療的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)直接結(jié)算，由統(tǒng)籌醫(yī)療基金按規(guī)定比例支付。其中因移植器官、組織在門診進(jìn)行抗排異治療的，采用集中管理，定點(diǎn)配藥，每月僅限一次結(jié)算的管理辦法。

第三十四條  參保人員患病需住院治療時(shí)，應(yīng)持本人《社會保障卡》和身份證在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)，結(jié)算時(shí)由《社會保障卡》直接結(jié)算，按規(guī)定享受相應(yīng)待遇，繳納應(yīng)由本人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十五條  參保人員持《社會保障卡》在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，因病情需轉(zhuǎn)到市內(nèi)上一級醫(yī)院治療時(shí)，下一級醫(yī)院應(yīng)開具轉(zhuǎn)院單，主治醫(yī)生或院領(lǐng)導(dǎo)在轉(zhuǎn)院單上簽署轉(zhuǎn)院意見。

第六章   市外就醫(yī)管理

第三十六條  參保人員因病情需要到市外聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，不再辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，由參保人員持本人《社會保障卡》和身份證在市外聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)院就醫(yī)，結(jié)算時(shí)由《社會保障卡》直接結(jié)算，按規(guī)定享受相應(yīng)待遇，繳納應(yīng)由本人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

目前市外聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)院有：無錫市人民醫(yī)院、無錫市第三人民醫(yī)院、無錫市第四人民醫(yī)院、無錫市中醫(yī)醫(yī)院、無錫市第五人民醫(yī)院、無錫市精神衛(wèi)生中心。

第三十七條  參保人員因受本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)和設(shè)備條件限制，需要轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)院診治時(shí)，應(yīng)由授權(quán)轉(zhuǎn)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)生填寫《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)保科審批同意后將參保人員轉(zhuǎn)院信息輸入《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)》。參保人員持《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》、本市就診病歷、《社會保障卡》到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

第三十八條  目前授權(quán)轉(zhuǎn)院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：宜興市人民醫(yī)院、宜興市中醫(yī)醫(yī)院、宜興市第二人民醫(yī)院、宜興市第三人民醫(yī)院（限腫瘤病人）、宜興市周鐵醫(yī)院（限精神類病人）。

第三十九條  可轉(zhuǎn)入市外診療的指定醫(yī)院為：

（一）無錫市（5家）：無錫市第二人民醫(yī)院、解放軍101醫(yī)院、無錫市婦幼保健醫(yī)院、無錫市江原醫(yī)院、無錫市第九人民醫(yī)院；

（二）常州市（3家）常州市第一人民醫(yī)院、常州市第三人民醫(yī)院、解放軍102醫(yī)院；

（三）蘇州市（2家）：蘇州市第一人民醫(yī)院、蘇州市市立醫(yī)院；

（四）鎮(zhèn)江市（3家）：鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院（限精神科）、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江市江濱醫(yī)院；

（五）南京市（12家）：江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江蘇省口腔醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、解放軍81醫(yī)院、南京市第一人民醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、南京市腦科醫(yī)院、南京市胸科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院；

（六）上海市（19家）：上海中山醫(yī)院、上海華山醫(yī)院、上海耳鼻喉科醫(yī)院、上海腫瘤醫(yī)院、上海婦產(chǎn)科醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、上海長征醫(yī)院、上海東方肝膽外科醫(yī)院、上海新華醫(yī)院、解放軍455醫(yī)院、上海市胸科醫(yī)院、上海市肺科醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、上海市第九人民醫(yī)院、上海東方醫(yī)院、上海龍華醫(yī)院、上海伽馬醫(yī)院。

所有市外指定醫(yī)院只限醫(yī)院本部，不包括分院、協(xié)作醫(yī)院（病房）、聯(lián)合醫(yī)院（病房）等形式的醫(yī)院。

第四十條  轉(zhuǎn)市外醫(yī)院診療的手續(xù)一次有效，再次轉(zhuǎn)院必須重新辦理審批手續(xù)。急診、危重病人等因情況緊急，確需立即轉(zhuǎn)外地醫(yī)院搶救的，應(yīng)由建議轉(zhuǎn)院的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)（醫(yī)務(wù)科或總值班）簽署意見，其親屬5日內(nèi)到有關(guān)部門補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)?；紣盒阅[瘤需在原手術(shù)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)性化療、放療的，可以不再辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第四十一條  參保人員經(jīng)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)在市外指定醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的住院（含特殊病種門診特定治療項(xiàng)目）醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，出院后帶《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》、患者或患者及代辦人身份證、《社會保障卡》、門診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及有效票據(jù)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)報(bào)手續(xù)。

參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)即前往市外醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的住院（含特殊病種門診特定治療項(xiàng)目）醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，出院后帶好患者或患者及代辦人身份證、《社會保障卡》、門診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及有效票據(jù)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)報(bào)審批手續(xù)。按規(guī)定對符合醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用先扣除轉(zhuǎn)院自負(fù)費(fèi)用，再按相關(guān)規(guī)定審核結(jié)報(bào)。根據(jù)就醫(yī)醫(yī)院確定不同的轉(zhuǎn)院自負(fù)比例。具體如下：

（一）前往市外指定醫(yī)院就診的，轉(zhuǎn)院自負(fù)比例為10％；

（二）前往市外其他非指定醫(yī)院（開具財(cái)政部門監(jiān)制發(fā)票的）就醫(yī)的，轉(zhuǎn)院自負(fù)比例為20％；

（三）前往當(dāng)?shù)厝松绮块T確定為職工醫(yī)保定點(diǎn)的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（開具稅務(wù)部門監(jiān)制發(fā)票的）就醫(yī)的，轉(zhuǎn)院自負(fù)比例為30％。

參保人員在其他營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四十二條  參保人員轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)報(bào)。

第四十三條  異地居住的退休（職）人員和常年在市外工作的參保人員，需約定市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可在居住地附近選擇兩所公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按要求填寫《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置申請表》，由單位或個(gè)人向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)和備案手續(xù)，并提供下列證件和資料：

（一）申請人的《社會保障卡》和個(gè)人身份證；

（二）常年在市外工作的參保人員由工作單位出具異地工作證明；

（三）異地居住的參保人員出具的居住證或異地戶口簿。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意其約定異地安置的，其《社會保障卡》統(tǒng)籌基金支付功能同時(shí)凍結(jié)，但個(gè)人醫(yī)療賬戶資金在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店仍可繼續(xù)使用。

第四十四條  辦理異地安置的人員在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按以下方式結(jié)算：

（一）在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，憑《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置申請表》、患者或患者及代辦人身份證、《社會保障卡》、約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及有效票據(jù)等，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別審核報(bào)銷；

（二）因病情需要到非約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按前往市外醫(yī)院就醫(yī)的規(guī)定審核結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用；

（三）辦理異地安置人員臨時(shí)回本市，因病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，視作前往市外指定醫(yī)院就醫(yī)的規(guī)定審核結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。

第四十五條  辦理異地安置人員回到本市居住或工作時(shí)，應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理《社會保障卡》解凍手續(xù)，恢復(fù)其《社會保障卡》在本市的使用功能。

第四十六條  參保人員因公出差或探親時(shí)，發(fā)生下列情形的，可在外地公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定報(bào)銷。

（一） 急性外傷；

（二） 急腹癥；

（三） 突發(fā)高熱（39℃以上）；

（四） 急性中毒、中暑、淹溺、燒傷、觸電；

（五） 各種急性大出血；

（六） 突發(fā)性呼吸困難；

（七） 各類休克；

（八） 腦血管意外；

（九） 急性臟器衰竭；

（十） 急性過敏性疾病危及生命；

（十一） 昏迷或有抽搐癥狀；

（十二） 突發(fā)性視力障礙；

（十三） 急性尿潴留；

（十四） 劇烈嘔吐和腹瀉；

（十五） 體腔內(nèi)異物。

符合上述情形，能提供就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相應(yīng)級別證明的，按相應(yīng)的級別標(biāo)準(zhǔn)結(jié)報(bào)，不能提供的按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)報(bào)。

第四十七條  參保人員在市外中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)中心、聯(lián)合診所以及國外、境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金均不予支付。

第四十八條  參保人員按規(guī)定提供相關(guān)資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算時(shí)，原則上實(shí)行即時(shí)即辦的工作流程，但對于單次住院醫(yī)療費(fèi)用大于1萬元或一次提供多份醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)先辦理審核登記手續(xù)，預(yù)約結(jié)報(bào)時(shí)間，原則上預(yù)約辦結(jié)時(shí)間不超過5個(gè)工作日。

第七章  醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第四十九條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總量控制、考核結(jié)算”的原則與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確結(jié)算辦法。

第五十條  門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按實(shí)結(jié)算，住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法由市人社部門另行制定。

第五十一條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療費(fèi)用每月結(jié)算一次，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算信息實(shí)時(shí)上傳，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)上傳信息審核后，對符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用結(jié)算95%，其余5%待年終綜合考核后，根據(jù)考核情況予以結(jié)算。

第八章 用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)

設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)

第五十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍根據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進(jìn)行管理。

（一）參保人員使用《藥品目錄》中“甲類目錄”藥品發(fā)生的費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用《藥品目錄》中“乙類目錄”藥品發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定的自理比例自負(fù)后，再按醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

（二）參保人員使用《藥品目錄》以外的藥品，所發(fā)生的費(fèi)用全部由個(gè)人自費(fèi)。

第五十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍根據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》）進(jìn)行管理。

參保人員使用《診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》中“甲類項(xiàng)目”所發(fā)生的費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用《診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》中“乙類項(xiàng)目”所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定的自理比例自負(fù)后，再按醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用《診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》中“丙類項(xiàng)目”及其他診療和醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用全部由個(gè)人自費(fèi)。

第九章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店

第五十四條  醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店定點(diǎn)管理制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由市人社部門會同市衛(wèi)生、藥監(jiān)部門審核后確定。

第五十五條  現(xiàn)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療待遇醫(yī)保結(jié)算等級分別為：

（一）一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：各鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)院；

（二）二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、武警8690部隊(duì)醫(yī)院；

（三）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：無錫市人民醫(yī)院、無錫市第三人民醫(yī)院、無錫市第四人民醫(yī)院、無錫市傳染病醫(yī)院、無錫精神衛(wèi)生中心、無錫市中醫(yī)醫(yī)院。

第五十六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)掛號、結(jié)算專用窗口，配備計(jì)算機(jī)等輔助設(shè)施，使用經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的應(yīng)用軟件、市財(cái)政部門和國家稅務(wù)部門提供的結(jié)算票據(jù)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制的專用處方、報(bào)表及各種單據(jù)和帳表。同時(shí)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并宣傳解釋相關(guān)政策。

第五十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。不得將總量控制指標(biāo)分解到業(yè)務(wù)科室、醫(yī)務(wù)人員或患者。必須嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)政、物價(jià)、衛(wèi)生等部門制訂的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，不得以任何理由或借口推諉病人，應(yīng)正確理解和掌握“總量控制”及住院定額結(jié)算辦法，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥，確保醫(yī)療質(zhì)量。

第五十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷、住院病歷要規(guī)范書寫。門診嚴(yán)格掌握藥量，原則上急性病3-5日量，慢性病7-14日量，需要較長時(shí)間服藥的慢性病可延長到30日量。參保人員住院出院時(shí)一次帶藥不得超過15日量。參保人員因病到定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)認(rèn)真詢問病情，指導(dǎo)用藥。

第五十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》和《診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》。

第十章  醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理

第六十條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建帳，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?。當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

第六十一條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付符合規(guī)定的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，任何單位和個(gè)人不得挪作他用。

第六十二條  違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，造成統(tǒng)籌醫(yī)療基金損失的，市人社部門有權(quán)依據(jù)有關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十一章  附  則

第六十三條  參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上在本醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)結(jié)報(bào)，最長延期結(jié)算時(shí)間不超過一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度。

第六十四條  本實(shí)施細(xì)則自2014年1月1日起施行，有效期五年?！妒姓k公室轉(zhuǎn)發(fā)〈宜興市企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則〉的通知》（宜政辦發(fā)[2010]162號）同時(shí)廢止。