2014年第07期
市政府關(guān)于印發(fā)《宜興市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的通知
來源:宜興市人民政府網(wǎng)站       時(shí)間:2014-09-30 15:17:00   [        ]     
文號(hào)
制發(fā)機(jī)關(guān) 中國宜興
成文日期 2014-09-30
文件類別
文件狀態(tài) 執(zhí)行中
各鎮(zhèn)人民政府,環(huán)科園、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì),市各街道辦事處,市各委辦局,市各直屬單位:

經(jīng)市政府研究同意,現(xiàn)將《宜興市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

宜興市人民政府

2014年8月25日

宜興市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章   

第一條  為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系,實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化整合,根據(jù)《無錫市區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(錫政發(fā)[2010]156號(hào))的有關(guān)精神,制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本市行政區(qū)域范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋以外的下列人員:

(一)本市行政區(qū)域各類學(xué)校(包括中、小學(xué)校,職業(yè)技工學(xué)校和高等院校,下同)的在校學(xué)生;

(二)本市戶籍的城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民;

(三)本市規(guī)定的其他人員。

納入離休干部和一至六級(jí)(二等乙級(jí))革命傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌對(duì)象的人員除外。

第三條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)遵循以下原則:

(一)保障待遇和籌資水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng),個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合;

(三)定點(diǎn)就醫(yī),屬地管理;

(四)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支,收支平衡,略有節(jié)余。

第四條  市人民政府統(tǒng)籌管理全市居民醫(yī)保工作。

市人力資源和社會(huì)保障部門(以下簡(jiǎn)稱市人社局)負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的政策制定、組織實(shí)施工作。下屬的市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心)負(fù)責(zé)政策宣傳、結(jié)算支付和基金管理等工作,并委托中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜興支公司進(jìn)行結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)葮I(yè)務(wù)管理,其下設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理中心(簡(jiǎn)稱業(yè)管中心),具體承辦相關(guān)業(yè)務(wù)。

市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理,合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

市教育部門負(fù)責(zé)宣傳、組織和發(fā)動(dòng)各類學(xué)校在校學(xué)生參加居民醫(yī)保,做好參保學(xué)生基礎(chǔ)信息申報(bào)和個(gè)人繳費(fèi)部分的收繳工作,并指導(dǎo)和督促學(xué)校做好其他相關(guān)工作。

市財(cái)政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保參保補(bǔ)助資金的籌集和基金的監(jiān)督管理。

市民政部門、市殘疾人聯(lián)合會(huì)和市總工會(huì)負(fù)責(zé)本規(guī)定資助對(duì)象的身份確認(rèn)和證明提供,并督促其參保。

市審計(jì)監(jiān)察部門負(fù)責(zé)對(duì)居民醫(yī)?;鸬氖褂煤凸芾磉M(jìn)行審計(jì)和紀(jì)律監(jiān)督。

各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)負(fù)責(zé)宣傳、組織和發(fā)動(dòng)所屬鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)居民參加居民醫(yī)保,做好參保對(duì)象基礎(chǔ)信息申報(bào)和個(gè)人繳費(fèi)部分的收繳工作,并指導(dǎo)和督促做好居民醫(yī)保相關(guān)工作。

第二章   醫(yī)保基金

第五條  居民醫(yī)?;鹩上铝懈黜?xiàng)構(gòu)成:

(一)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和資助的資金;

(三)社會(huì)捐贈(zèng)資金;

(四)利息收入;

(五)其他收入。

第六條  居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理,按照居民醫(yī)保規(guī)定的保障待遇支出,專款專用,任何部門、單位和個(gè)人不得挪用。

居民醫(yī)保業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)(含參保代辦經(jīng)費(fèi))列入財(cái)政預(yù)算,不得從居民醫(yī)?;鹬刑崛 ?/font>

第七條  居民醫(yī)?;甬?dāng)年出現(xiàn)超支時(shí),首先動(dòng)用歷年滾存結(jié)余資金;歷年結(jié)余資金不足支付的,由市政府協(xié)調(diào)解決。

居民醫(yī)?;甬?dāng)年結(jié)余率應(yīng)控制在國家和省、市規(guī)定的范圍以內(nèi)。超過范圍的,要通過完善政策、提高待遇水平等途徑,控制基金累計(jì)結(jié)余率。

第八條  居民醫(yī)?;饘?shí)行收支兩條線管理,并建立健全居民醫(yī)?;痤A(yù)決算制度,促進(jìn)基金管理的規(guī)范化、制度化。

第三章  基金籌集

第九條  居民醫(yī)保以年度為單位進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)籌集,醫(yī)保費(fèi)按時(shí)足額一次性繳納。居民醫(yī)保年度設(shè)定為每年的1月1日至12月31日。

設(shè)定2014年9月1日至2014年12月31日為原學(xué)生醫(yī)保過渡期。

第十條 本市行政區(qū)域內(nèi)各類學(xué)校的在校學(xué)生,年籌資標(biāo)準(zhǔn)260元/人,其中市級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼160元/人,個(gè)人自負(fù)100元/人。

其他參保對(duì)象年籌資標(biāo)準(zhǔn)為580元/人,其中市級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼240元/人,鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)財(cái)政補(bǔ)貼160元/人,個(gè)人自負(fù)180元/人。

2013年9月已參加學(xué)生醫(yī)保,2014年9月又繼續(xù)參保的在校學(xué)生,應(yīng)繳納臨時(shí)過渡期醫(yī)保費(fèi),其標(biāo)準(zhǔn)為80元/人,其中市級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼50元/人,個(gè)人自負(fù)30元/人。

第十一條  本市行政區(qū)域內(nèi)各類學(xué)校的在校學(xué)生的收繳工作,由市教育局具體負(fù)責(zé)。在學(xué)校新學(xué)年開學(xué)報(bào)名時(shí),各學(xué)校應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定,做好本校參加居民醫(yī)保學(xué)生的登記、申報(bào)和參保學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)部分的統(tǒng)一代征工作,并按規(guī)定解交到市居民醫(yī)保基金收入專戶。

第十二條  其他參保對(duì)象的個(gè)人自負(fù)部分醫(yī)保費(fèi)收繳工作由各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)具體負(fù)責(zé)。堅(jiān)持一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)的原則,市政府向各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)下達(dá)任務(wù)書,各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)向村(社區(qū))下達(dá)任務(wù)書,并納入年終考核。

鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)較好的行政村對(duì)純農(nóng)業(yè)人口的自負(fù)部分進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)貼。

第十三條  參保對(duì)象符合最低生活保障對(duì)象、城市“三無”對(duì)象、農(nóng)村五保對(duì)象、孤兒、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的60年代精減退職職工、民政重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象(以民政局核定的人員為準(zhǔn))和市總工會(huì)核定的城鎮(zhèn)特困職工以及特殊學(xué)校學(xué)生和符合最低生活保障家庭的學(xué)生子女均可憑有效證件免費(fèi)參加居民醫(yī)保。特殊學(xué)校學(xué)生和符合最低生活保障家庭的學(xué)生子女的個(gè)人自負(fù)部分由市級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)助,其他符合免費(fèi)條件參保對(duì)象的個(gè)人自負(fù)部分由各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)或村(社區(qū))財(cái)政承擔(dān)。

第十四條  各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)、學(xué)校必須做好充分的宣傳發(fā)動(dòng)工作,做到應(yīng)保盡保。

第十五條  實(shí)行基金征繳入庫日制度,即限定每年的12月31日為征繳入庫日,補(bǔ)償期限為下一年的1月1日至12月31日,以入院日期為準(zhǔn)。各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)、學(xué)校必須在11月20日前將收繳基金解交至市財(cái)政居民醫(yī)?;饘簟?/font>

第十六條  學(xué)年中途由市外轉(zhuǎn)入本市的學(xué)生,由轉(zhuǎn)入學(xué)校及時(shí)做好登記和個(gè)人繳費(fèi)部分的代征工作,醫(yī)保費(fèi)以年度標(biāo)準(zhǔn)繳納。由學(xué)校將參保資料和繳費(fèi)票據(jù)復(fù)印件匯總至市教育局相關(guān)部門審核、確認(rèn),再由市教育局及時(shí)報(bào)至醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)。學(xué)校負(fù)責(zé)將醫(yī)保費(fèi)直接上繳至市居民醫(yī)保基金收入專戶。自至醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)之日起按規(guī)定享受醫(yī)療待遇。

第十七條  具備本市戶籍新生兒在出生之日起、外地遷入的居民在戶籍遷入之日起、未領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿的失業(yè)人員從失業(yè)或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿之日起90天內(nèi)到本人戶籍所在地的村(社區(qū))以年度籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)參保。逾期不辦理的,取消當(dāng)年度辦理資格。

各村(社區(qū))應(yīng)及時(shí)將參保資料和繳費(fèi)票據(jù)復(fù)印件匯總至鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)相關(guān)部門審核、確認(rèn),再由鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)及時(shí)報(bào)至醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)。村(社區(qū))負(fù)責(zé)將醫(yī)保費(fèi)直接上繳至鎮(zhèn)級(jí)居民醫(yī)?;鹗杖敕謶?。

個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)、鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)以及市財(cái)政配套資金按實(shí)際參保人數(shù)于保險(xiǎn)年度內(nèi)劃入市財(cái)政居民醫(yī)?;饘簟?/font>

參保對(duì)象按上述規(guī)定參保繳費(fèi)的,新生兒自出生之日起按規(guī)定享受醫(yī)療待遇,其他人員至市醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)之日起按規(guī)定享受醫(yī)療待遇。

第十八條  居民醫(yī)?;鹗绽U時(shí),以村(社區(qū))、學(xué)校為單位統(tǒng)計(jì)、匯總,詳細(xì)真實(shí)填寫各類報(bào)表,并由各收費(fèi)單位出具專用收款票據(jù)。

第四章  保障待遇

第十九條  參保對(duì)象享受醫(yī)保待遇按照“權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng),保障待遇與籌資水平相適應(yīng)”的原則確定。

第二十條  本市行政區(qū)域內(nèi)各類學(xué)校的在校學(xué)生的醫(yī)療待遇。

(一)參保學(xué)生發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,按下列規(guī)定享受相應(yīng)的居民醫(yī)保醫(yī)療待遇。

1、參保學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用,由居民醫(yī)?;鹬Ц?0%,年度內(nèi)居民醫(yī)?;鹄塾?jì)支付不超過300元。

2、參保學(xué)生因非第三者責(zé)任造成的意外傷害,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用,年度內(nèi)累計(jì)超過30元以上,1000元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,由居民醫(yī)?;鹬Ц?0%。

(二)參保學(xué)生因住院以及特殊病種門診治療發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,按規(guī)定享受相應(yīng)的居民醫(yī)保醫(yī)療待遇。

1、學(xué)生醫(yī)保特殊病種門診治療包括:

患惡性腫瘤在門診進(jìn)行的化學(xué)治療、放射治療;患嚴(yán)重尿毒癥在門診進(jìn)行的血透治療和腹透治療;腎移植后在門診進(jìn)行的抗排異治療;血友??;再生障礙性貧血;精神病。特殊病種的具體用藥范圍和診斷依據(jù)按原規(guī)定執(zhí)行。

2、住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元。住院一次計(jì)算一次。特殊病種門診治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,一個(gè)年度計(jì)算一次。

3、住院以及特殊病種門診治療發(fā)生的醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,年度內(nèi)居民醫(yī)保基金的最高支付限額為18萬元。

4、住院以及特殊病種門診治療發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,按就醫(yī)醫(yī)院的不同級(jí)別,設(shè)置不同的居民醫(yī)?;鸷蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)比例。

在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用,居民醫(yī)?;鹬Ц?0%;

在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用,居民醫(yī)?;鹬Ц?0%;

在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用,居民醫(yī)?;鹬Ц?0%;

第二十一條  2013年9月已參加學(xué)生醫(yī)保,2014年9月又繼續(xù)參保的在校學(xué)生,2014年9月至12月為醫(yī)保過渡期,過渡期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用并入上一醫(yī)保年度,醫(yī)?;鹬Ц侗壤蛔?,年度內(nèi)醫(yī)?;鸬淖罡咧Ц断揞~作相應(yīng)提高,門診和住院醫(yī)療分別提高100元和6萬元。

第二十二條  其他居民參加居民醫(yī)保的醫(yī)療待遇。

(一)參保對(duì)象發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,按下列規(guī)定享受相應(yīng)的居民醫(yī)保醫(yī)療待遇。

1、普通門診醫(yī)療補(bǔ)助。

(1)普通門診醫(yī)療補(bǔ)助范圍:參保對(duì)象在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診時(shí)發(fā)生的藥品可報(bào)費(fèi)用(即屬于宜興市居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍內(nèi)的費(fèi)用,下同)和門診急診普通診察費(fèi)。

不予補(bǔ)償范圍包括:治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、健康體檢費(fèi)等;因鑲牙、口腔正畸、美容治療等非醫(yī)療性服務(wù)所發(fā)生的門診藥品費(fèi)用;流產(chǎn)、性病、不育(孕)癥、性功能障礙、妊娠反應(yīng)及各類人工終止妊娠等所發(fā)生的門診藥品費(fèi)用;自購藥品、市外及非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診藥品費(fèi)用。

(2)普通門診醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):按可報(bào)費(fèi)用的40%結(jié)報(bào)補(bǔ)償;每人每日享受一次刷卡補(bǔ)償,且單次補(bǔ)償限額32元;每人每年累計(jì)最高補(bǔ)償額350元。

(二)參保對(duì)象因住院治療發(fā)生的符合居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,按規(guī)定享受相應(yīng)的居民醫(yī)保醫(yī)療待遇。

1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為300元,一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元,市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元,市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。住院一次計(jì)算一次。

2、住院治療發(fā)生的符合居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,年度內(nèi)居民醫(yī)?;鸬淖罡咧Ц断揞~為18萬元。

3、住院治療發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,按就醫(yī)醫(yī)院的不同級(jí)別,設(shè)置不同的居民醫(yī)?;鸷蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)比例。

在本市各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,居民醫(yī)?;鹬Ц?0%。

在本市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,居民醫(yī)?;鹬Ц?0%。

在本市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,居民醫(yī)保基金支付65%。

在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,居民醫(yī)?;鹬Ц?5%。

住院醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的,最低補(bǔ)償額50元。

4、住院治療按單病種限額結(jié)算補(bǔ)償(詳見《宜興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用限額結(jié)算實(shí)施細(xì)則》宜合管辦發(fā)[2013]5號(hào))。

5、城鄉(xiāng)困難群體因病住院除正常結(jié)報(bào)外,憑有效證件還可以享受衛(wèi)生、民政部門規(guī)定的二次補(bǔ)助。符合條件的門診特殊病種和重大疾病還可以享受醫(yī)療救助,具體救助辦法見(《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》宜政辦發(fā)[2013]104號(hào))文件。

第五章   待遇結(jié)算

第二十三條  新增參加居民醫(yī)保的學(xué)生或其他人員分別由參保學(xué)?;虼澹ㄉ鐓^(qū))按規(guī)定辦理手續(xù),領(lǐng)取《學(xué)生醫(yī)??ā坊颉冻青l(xiāng)居民醫(yī)保卡》(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)??ā罚?,連續(xù)參保對(duì)象醫(yī)保的人員可繼續(xù)使用《醫(yī)保卡》,不需重新辦卡。

第二十四條  參保對(duì)象的《醫(yī)??ā窇?yīng)由本人妥善保管,任何單位和個(gè)人不得偽造、出借、轉(zhuǎn)讓、冒用或涂改《醫(yī)??ā贰T诒窘y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)學(xué)籍變動(dòng)、居住地址變動(dòng)時(shí),《醫(yī)保卡》隨同本人關(guān)系轉(zhuǎn)移。如有遺失或損壞,應(yīng)持本人或本人及代辦人身份證到時(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛失和補(bǔ)辦,并交納工本費(fèi)。

第二十五條  參保對(duì)象持《醫(yī)??ā房稍诒臼卸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診掛號(hào)就醫(yī)、配藥,結(jié)算時(shí)用《醫(yī)??ā分苯铀⒖ǎ⒗U納應(yīng)由本人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十六條  參保學(xué)生因非第三者責(zé)任造成意外傷害而在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,由本人先墊付現(xiàn)金。經(jīng)學(xué)校審批,填寫《宜興市學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)非第三者意外傷害情況登記、審批(核)表》,治療結(jié)束后,可持《登記、審批(核)表》、《醫(yī)??ā?、門診病歷、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)報(bào)。

第二十七條  患特殊病種的參保學(xué)生或其家屬持《學(xué)生醫(yī)保卡》、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的特殊病種病歷資料(出院記錄、病理報(bào)告單、疾病診斷書)原件,到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊病種的確認(rèn)、登記。經(jīng)確認(rèn)、登記后的參保學(xué)生在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,由本人先墊付現(xiàn)金。治療結(jié)束后,可持《醫(yī)??ā?、門診病歷、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)報(bào)。

第二十八條  除學(xué)生以外的其他參保對(duì)象患有特殊病種的,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診治療的,憑當(dāng)年度符合規(guī)定的門診有效票據(jù)和疾病診斷證明等相關(guān)材料,按季度(3月、6月、9月、12月)直接至市業(yè)務(wù)管理中心填寫《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種門診補(bǔ)助申請(qǐng)表》,由市鑒定小組審核后再按規(guī)定予以救助。

第二十九條  參保對(duì)象患病需住院治療時(shí),應(yīng)持本人《醫(yī)??ā泛蜕矸葑C在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù),結(jié)算時(shí)由《醫(yī)??ā分苯咏Y(jié)算,按規(guī)定享受相應(yīng)待遇,繳納應(yīng)由本人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條  參保對(duì)象在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,因病情需轉(zhuǎn)到市內(nèi)上一級(jí)醫(yī)院治療時(shí),下一級(jí)醫(yī)院應(yīng)開具轉(zhuǎn)院?jiǎn)?,主治醫(yī)生或院領(lǐng)導(dǎo)在轉(zhuǎn)院?jiǎn)紊虾炇疝D(zhuǎn)院意見。

第三十一條  參保學(xué)生因本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技水平等條件的限制,需轉(zhuǎn)市外公辦醫(yī)院診治時(shí),由本人先墊付現(xiàn)金。治療結(jié)束后,可持《醫(yī)保卡》、本人身份證或本人及代辦人身份證,出院記錄(小結(jié))、費(fèi)用匯總清單、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)報(bào)。

第三十二條  除學(xué)生以外的其他參保對(duì)象因本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技水平等條件的限制,確認(rèn)參保病人需到市外上級(jí)醫(yī)院診治的病例,必須由我市授權(quán)轉(zhuǎn)市外醫(yī)院診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),申請(qǐng)轉(zhuǎn)院及結(jié)算辦法詳見《關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度的意見》(宜合管辦發(fā)[2007]2號(hào))。

第三十三條  參保對(duì)象在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,實(shí)行就診醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)。特殊情況的,可事后結(jié)報(bào)。凡在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,出院后在規(guī)定時(shí)間(自票據(jù)發(fā)生之日起一周年內(nèi))內(nèi)到業(yè)管中心結(jié)報(bào)。在《社會(huì)保障卡》未全面啟用前,參保學(xué)生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由醫(yī)保中心按規(guī)定辦理結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)裙ぷ鳌?/font>

第六章   費(fèi)用結(jié)算

第三十四條  為參保居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,認(rèn)真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策規(guī)定,自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

醫(yī)保中心應(yīng)建立相應(yīng)的管理制度,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理考核,按照“總量控制、考核結(jié)算”的原則明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算辦法。

第三十五條  參保對(duì)象在門診發(fā)生的藥品可報(bào)費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按門診結(jié)報(bào)政策在收費(fèi)時(shí)扣除報(bào)銷部分,每月憑門診發(fā)票核對(duì)聯(lián)與業(yè)管中心結(jié)賬。

第三十六條   參保對(duì)象在住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院結(jié)報(bào)政策在收費(fèi)時(shí)扣除報(bào)銷部分,每月按時(shí)將參保對(duì)象住院費(fèi)用發(fā)票(核對(duì)聯(lián))、住院費(fèi)用清單(病員或其家屬簽字)、病員身份證明等材料交所在鎮(zhèn)專管員,經(jīng)業(yè)管中心結(jié)算并由醫(yī)保中心審核后,按基金包干辦法和定點(diǎn)醫(yī)院考核結(jié)果撥付墊付資金。

第三十七條   醫(yī)保中心對(duì)原始憑證進(jìn)行審核分析,從是否堅(jiān)持合理住院、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理費(fèi)用的原則出發(fā),一旦發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)研究處理。 

第七章  監(jiān)督管理

第三十八條  參保對(duì)象有下列行為之一的,由市醫(yī)保中心責(zé)令其退還從居民醫(yī)保基金中結(jié)報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用,并對(duì)直接責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)處理;涉嫌犯罪的,移送司法機(jī)關(guān)依法處理:

(一)將本人的《醫(yī)??ā方杞o他人冒名住院或辦理門診特殊疾病的;

(二)偽造或冒用他人《醫(yī)保卡》住院或辦理門診特殊疾病的;

(三)偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證,虛報(bào)冒領(lǐng)居民醫(yī)?;鸬?;

(四)其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

第三十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的,由市醫(yī)保中心按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理要求責(zé)令其整改,并進(jìn)行相應(yīng)處理;情節(jié)嚴(yán)重的,由人社部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格;涉嫌犯罪的,移送司法機(jī)關(guān)依法處理:

(一)違反居民醫(yī)保規(guī)定,使參保對(duì)象不能及時(shí)享受醫(yī)保待遇的;

(二)將不符合住院條件的參保對(duì)象收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保對(duì)象繼續(xù)滯留住院的;

(三)未按規(guī)定查驗(yàn)身份證明和《醫(yī)??ā穼?dǎo)致他人冒名住院的;

(四)經(jīng)核實(shí)無病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符或確屬過度用藥、診療的;

(五)采取虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目、偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(六)其他違反居民醫(yī)保規(guī)定,造成居民醫(yī)保基金損失的。

第四十條  市醫(yī)保中心和業(yè)管中心的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的,由市人社部門追回流失的基金,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第四十一條  市人社局、市醫(yī)保中心和業(yè)管中心有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保對(duì)象發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查,各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)提供相關(guān)資料,積極配合檢查。

第八章  其他規(guī)定

第四十二條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的本市戶籍靈活就業(yè)人員應(yīng)積極參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),參保繳費(fèi)有困難的失業(yè)人員可參照本辦法參加居民醫(yī)保。

第四十三條  參保對(duì)象在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工生育保險(xiǎn)和居民醫(yī)保期間,其待遇按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)規(guī)定享受。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)待遇按規(guī)定實(shí)行“免責(zé)期”的,其“免責(zé)期”內(nèi)仍可享受居民醫(yī)保規(guī)定的待遇。

第九章    

第四十四條  本辦法所稱“可報(bào)費(fèi)用”是指符合統(tǒng)籌地區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用,境外(含港澳臺(tái)地區(qū))發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用除外。

第四十五條  本辦法由市人社局負(fù)責(zé)解釋。在實(shí)施過程中遇有問題,由市人社局會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等部門提出處理意見。

第四十六條  本辦法自2015年1月1日起施行。有效期5年。本市其他相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的,以本辦法為準(zhǔn)。