市政府關(guān)于宜興市張渚港務有限公司“8.14”一般車輛傷害事故調(diào)查報告的批復

　　市政府關(guān)于宜興市張渚港務有限公司“8.14”一般車輛傷害事故調(diào)查報告的批復

　　市“8.14”事故調(diào)查組：

　　你調(diào)查組《關(guān)于請求對宜興市張渚港務有限公司“8.14”一般車輛傷害事故調(diào)查報告進行批復的請示》收悉。經(jīng)市政府研究，決定同意調(diào)查組提出的《宜興市張渚港務有限公司“8.14”一般車輛傷害事故調(diào)查報告》。

　　各有關(guān)單位要將調(diào)查組的建議意見辦理落實情況，自批復之日起3個月內(nèi)報市安委會辦公室。

　　附件：《宜興市張渚港務有限公司“8.14”一般車輛傷害事故調(diào)查報告》

　　宜興市人民政府

　　2018年11月6日

　　附件:

　　宜興市張渚港務有限公司“8.14”一般車輛傷害事故調(diào)查報告

　　2018年8月14日6時30分左右，位于宜興市張渚鎮(zhèn)的宜興市張渚港務有限公司的碼頭堆場內(nèi)發(fā)生一起車輛傷害事故，造成一名員工死亡，直接經(jīng)濟損失約100萬元。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）和《無錫市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（市政府122號令）的有關(guān)規(guī)定，以及《無錫市人民政府安全生產(chǎn)委員會關(guān)于對宜興市張渚港務有限公司“8.14”車輛傷害事故掛牌督辦的通知》（錫安〔2018〕40號）的要求，宜興市人民政府成立了由市安監(jiān)局為組長單位，市公安局、總工會為成員單位，并邀請監(jiān)委相關(guān)人員參加的事故調(diào)查組，迅速開展事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故進行了認真細致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了整改措施和對事故相關(guān)責任單位、責任人的處理建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況及相關(guān)情況

　　宜興市張渚港務有限公司成立于2001年10月10日，統(tǒng)一社會信用代碼：913202827317645146，注冊資本50萬元整，公司類型：有限責任公司，法定代表人、主要負責人：吳志全，公司注冊地址:宜興市張渚鎮(zhèn)西環(huán)路16號，主要經(jīng)營范圍：港口貨物裝卸、倉儲。公司有4臺鏟車（輪式裝載機），員工10余人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　2018年8月14日6時左右，宜興市張渚港務有限公司員工開始上班。碼頭堆場裝卸作業(yè)人員潘洪南、陳俊和徐衛(wèi)星三人由于暫時沒有工作任務，在碼頭堆場鋼結(jié)構(gòu)廠棚（接近完工，西北側(cè)仍在搭建中）中部東側(cè)休息聊天。6時10分左右，由于施工作業(yè)的吊車不方便吊運鋼梁，施工人員喊徐衛(wèi)星幫忙用鏟車搬運鋼梁。徐衛(wèi)星駕駛鏟車（龍工LG855N輪式裝載機，2018年出廠）去運送鋼梁。此時，潘洪南和陳俊坐在廠棚東面彩鋼瓦圍擋處。過了一會，陽光從圍擋間隙（約1米）曬到潘洪南和陳俊兩人身上。陳俊將板凳搬到廠棚中間陰涼處，面朝南坐在板凳上玩手機。6時30分左右，徐衛(wèi)星運完鋼梁后，從北向南倒車行駛，準備將鏟車停放在廠棚南面的鏟車停放處。倒車行駛的鏟車壓到陳俊。潘洪南聽到聲響，立即喊徐衛(wèi)星停車并跑過去。徐衛(wèi)星立即停車，下來查看。陳俊臉朝下側(cè)躺在鏟車下面，緊挨著鏟車前輪后側(cè)，胸口有輪胎印，手機掉在左前輪邊上，板凳已經(jīng)破碎，碎片散在左前輪周圍。潘洪南和陳俊立即喊人施救。其他人員趕來后撥打了“120”和“110”。救護車到現(xiàn)場后將陳俊送張渚鎮(zhèn)人民醫(yī)院搶救。陳俊經(jīng)搶救無效于當日7時10分左右死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　1．本起事故造成1人死亡。死者：陳俊，男，49歲，身份證號碼：32022319690925****，戶籍地：宜興市張渚鎮(zhèn)茶亭村新民5號。

　　2．本起事故共造成直接經(jīng)濟損失約100萬元人民幣。

　　四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　1．直接原因

　　徐衛(wèi)星安全意識淡薄，倒車行駛時疏于觀察行駛路線上的狀況，鏟車直接壓到坐在廠棚中間的陳俊。這是本起事故發(fā)生的直接原因。

　　2．間接原因

　?。?）現(xiàn)場管理不到位

　　宜興市張渚港務有限公司疏于對施工作業(yè)現(xiàn)場的管理，作業(yè)現(xiàn)場混亂，員工違章現(xiàn)象普遍，這是本起事故發(fā)生的重要原因。

　　（2）安全管理制度不健全

　　宜興市張渚港務有限公司未制定鏟車安全操作規(guī)程和相應的安全管理制度，導致堆場作業(yè)人員作業(yè)時無章可循，這是事故發(fā)生的又一重要原因。

　?。?）安全教育培訓不到位

　　宜興市張渚港務有限公司安全教育培訓不到位，未對作業(yè)人員開展有效的安全教育培訓，確保作業(yè)人員具備必要的安全意識和操作技能，這也是發(fā)生的原因。

　　（3）主要負責人履職不到位

　　宜興市張渚港務有限公司主要負責人吳志全未認真履職，未針對碼頭堆場作業(yè)現(xiàn)場組織制定相應的安全管理制度和鏟車安全操作規(guī)程，未能認真督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能對碼頭堆場作業(yè)現(xiàn)場進行有效安全管理。

　　3．事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，宜興市張渚港務有限公司“8.14”車輛傷害事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、責任分析及處理建議

　　1．徐衛(wèi)星，鏟車操作工，安全意識差，在倒車行駛時，疏于觀察鏟車行駛路線上的安全狀況，導致事故發(fā)生，對該起事故的發(fā)生負有直接責任。建議由司法機關(guān)對其立案偵查。

　　2．陳俊，鏟車操作工，安全意識淡薄，違反勞動紀律，在作業(yè)區(qū)中間玩手機，致使未能發(fā)現(xiàn)并及時避讓倒車行駛的鏟車，對該起事故的發(fā)生負有主要責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。

　　3．陳健生，宜興市張渚港務有限公司安全員，未認真履職，未能認真落實公司制定的安全生產(chǎn)教育培訓制度，僅以口頭教育的形式對公司從業(yè)人員進行安全教育培訓且未考核，同時對作業(yè)現(xiàn)場缺乏必要監(jiān)督，對本起事故的發(fā)生負有責任。建議由宜興市張渚港務有限公司按照廠規(guī)廠紀對其進行處理。

　　4．吳志全，宜興市張渚港務有限公司主要負責人，未認真履行法定職責，未針對碼頭堆場作業(yè)現(xiàn)場組織制定相應的安全管理制度和鏟車安全操作規(guī)程，未能認真督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項和第（五）項的規(guī)定，對本起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由市安監(jiān)局對其立案調(diào)查處理。

　　5．宜興市張渚港務有限公司，安全管理制度不健全，現(xiàn)場安全管理不到位，未對作業(yè)人員進行相應的安全教育培訓和考核，未能確保作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有責任。建議由市安監(jiān)局對該公司立案調(diào)查處理。

　　六、事故防范和整改措施建議

　　針對這起事故暴露出的問題，事故調(diào)查組提出如下意見：

　　宜興市張渚港務有限公司要認真汲取事故教訓，依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，一是加強公司安全管理，針對碼頭堆場作業(yè)制定相應的安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程，二是加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，確保從業(yè)人員增強安全意識、具備和掌握必要的安全生產(chǎn)知識和崗位安全操作技能，三是進一步加強現(xiàn)場安全監(jiān)管，認真落實事故隱患排查治理制度和獎懲制度，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，杜絕類似事故的發(fā)生，確保作業(yè)安全。

　　宜興市張渚港務有限公司“8.14”事故調(diào)查組

　　2018年10月12日