市政府關于江蘇氣研能源科技有限公司“10.10”一般高處墜落事故調查報告的批復

　　市政府關于江蘇氣研能源科技有限公司“10.10”一般高處墜落事故調查報告的批復

　　市“10.10”事故調查組：

　　你調查組《關于請求對江蘇氣研能源科技有限公司“10.10”一般高處墜落事故調查報告進行批復的請示》收悉。經市政府研究，決定同意調查組提出的《江蘇氣研能源科技有限公司“10.10”一般高處墜落事故調查報告》。

　　各有關單位要將調查組的建議意見辦理落實情況，自批復之日起3個月內報市安委會辦公室。

　　附件：江蘇氣研能源科技有限公司“10.10”一般高處墜落事故調查報告

　　宜興市人民政府

　　2019年12月5日

　　附件:

　　江蘇氣研能源科技有限公司“10.10”一般高處墜落事故調查報告

　　2019年10月10日10時許，位于宜興市新建鎮(zhèn)的江蘇氣研能源科技有限公司彩鋼瓦翻修工程施工作業(yè)時發(fā)生一起高處墜落事故，造成一名施工作業(yè)人員死亡。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）和《宜興市生產安全事故報告和調查處理辦法》的規(guī)定，成立了以市應急局為組長單位，市公安局和總工會為成員單位，并邀請市監(jiān)察委員會派員參加的“10.10”事故調查組，對事故依法進行了調查，現報告如下：

　　一、事故單位概況及相關情況

　　江蘇氣研能源科技有限公司成立于2018年12月28日，統(tǒng)一社會信用代碼：91320282MA1XPGDYXF，注冊資本5000萬元，法定代表人、主要負責人：焦建軍，公司注冊地址位于宜興市新建鎮(zhèn)工業(yè)集中區(qū)，經營范圍主要是新能源技術研發(fā)，壓縮機、干燥機、風機、壓力容器、換熱器、節(jié)能環(huán)保設備、成套設備、電氣設備、通用機械設備的制造、銷售、租賃、安裝、調試、技術服務、維修等。公司注冊成立后，焦建軍在2019年2月份收購了破產的無錫中建鋼構有限公司部分廠房（位于整個廠區(qū)東北角，分為東西2間鋼結構廠房，面積共約2.8萬㎡，西廠房和隔壁的江蘇邁量板業(yè)有限公司的東廠房緊挨著），準備安裝相關設施設備后投入生產使用。

　　由于鋼結構廠房的部分彩鋼瓦嚴重銹蝕腐爛需要更換，2019年5月份，焦建軍聯系了常州武進區(qū)制作彩鋼瓦的王峰（男，49歲，身份證號碼：32042119700214****），以單包形式讓王峰翻修公司西廠房的彩鋼瓦。雙方簽訂了工程施工合同，并按照實際施工面積進行結算，屋面部分：28元/㎡，外墻部分：38元/㎡，鋼結構除銹防腐和油漆：10元/㎡，另外膠水、螺絲等輔材加收6元/㎡。6月份，王峰聯系趙聲磊，將部分工程發(fā)包給趙聲磊并簽訂了合同。然后王峰帶著趙聲磊等施工作業(yè)班組進場開始施工作業(yè)。至事故發(fā)生時，該鋼結構彩鋼瓦翻修工程已基本完工。

　　二、事故發(fā)生經過及救援情況

　　2019年10月10日7時左右，趙聲磊帶著池登云，沈成偉，趙慶超，蔣忠誠，徐張濤和蔣忠建到江蘇氣研能源科技有限公司進行鋼結構彩鋼瓦翻修作業(yè)的收尾工作。蔣忠建到現場后，有事先離開，趙聲磊就安排趙慶超，蔣忠誠和徐張濤到屋面作業(yè)（西部已基本完工，三人在東部作業(yè)），其中蔣忠誠負責打膠水，趙慶超和徐張濤負責緊螺絲；池登云和沈成偉在下面切割彩鋼瓦。9時40分左右，王峰來到施工現場，然后和趙聲磊到屋面去查看作業(yè)情況。此時池登云也跟著上去，然后去幫忙打一段脊瓦區(qū)域的膠水（長70多米，從東往西作業(yè)）。王峰和趙聲磊在屋面查看了一圈，然后王峰對趙聲磊提出說需要將屋面的垃圾清理干凈。正在附近打膠水的池登云就去清理西面天溝里的雜物。隨后，趙聲磊和王峰就從屋面下來。10時許，趙聲磊和王峰兩人剛來下，就看見隔壁的江蘇邁量板業(yè)有限公司的員工跑過來說有一個施工人員踩破陽光板從屋面掉了下來，摔在他們車間里了。趙聲磊和王峰就立即跑到隔壁廠，發(fā)現是池登云摔在車間地面上，地上有血，王峰立即報了“110”和“120”，救護車到現場后將池登云送宜興市官林醫(yī)院搶救，池登云搶救無效死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

　　1．該起事故造成1人死亡。

　　死者：池登云，男，38歲，身份證號碼：14262319810711****，戶籍地位于山西省臨汾市襄汾縣汾城鎮(zhèn)西中黃村集上大北巷1號。

　　2．該起事故共造成直接經濟損失約138萬元人民幣。

　　四、事故發(fā)生原因和事故性質

　　1．直接原因

　　池登云高處作業(yè)時未采取相應的安全防護措施，不慎踩破陽光板從彩鋼瓦屋面上摔落，從而造成事故的發(fā)生。這是該起事故發(fā)生的直接原因。

　　2．間接原因

　?。?）鋼結構彩鋼瓦翻修工程施工作業(yè)時，相應的安全施工方案和安全管理制度未制定，施工作業(yè)人員未經安全教育培訓和安全交底，高處作業(yè)時未落實相應的安全防護措施，同時未對施工作業(yè)現場進行安全檢查和事故隱患排查。這是該起事故發(fā)生的主要原因。

　?。?）江蘇氣研能源科技有限公司對施工作業(yè)現場的安全管理不到位，未組織對進廠施工作業(yè)人員進行安全教育培訓，未對施工作業(yè)現場進行事故隱患排查。這是該起事故發(fā)生的另一重要原因。

　　3．事故性質

　　經調查認定，江蘇氣研能源科技有限公司“10.10”高處墜落事故為一起一般生產安全責任事故。

　　五、責任分析及處理建議

　　1．王峰，鋼結構彩鋼瓦翻修工程施工承包人，在實施鋼結構彩鋼瓦翻修工程施工作業(yè)時，未制定相應的安全施工方案和安全管理制度，未組織對施工作業(yè)人員進行安全教育培訓和安全交底，高處作業(yè)時未落實相應的安全防護措施，同時未對施工作業(yè)現場進行安全檢查和事故隱患排查，沒有履行安全生產管理職責，對該起事故負責主要責任。建議司法機關對其立案調查處理。

　　2．趙聲磊，鋼結構彩鋼瓦翻修工程施工班組負責人，在實施鋼結構彩鋼瓦翻修工程施工作業(yè)時，未能對施工作業(yè)現場進行有效的安全管理，未對施工作業(yè)人員進行安全交底，高處作業(yè)時未落實相應的安全防護措施，對該起事故負重要責任。建議司法機關對其立案調查處理。

　　3．焦建軍，江蘇氣研能源科技有限公司主要負責人，未認真履職，未組織制定相應的安全管理制度，未能對進入廠區(qū)的施工作業(yè)人員進行有效管理，同時未能認真督促檢查施工作業(yè)現場的安全生產工作，對施工作業(yè)現場的安全管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（二）項和第（五）項的規(guī)定，對該起事故負有領導責任。建議市應急局對其立案調查處理。

　　4．江蘇氣研能源科技有限公司，安全管理不到位，未對進入廠區(qū)的施工作業(yè)人員進行相應的安全教育培訓；未對施工作業(yè)現場進行安全檢查和事故隱患排查，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條和第三十八條的規(guī)定，對該起事故負有責任。建議市應急局對該公司的違法行為立案調查處理。

　　六、事故防范和整改建議

　　針對這起事故暴露出的問題，事故調查組提出以下幾點建議：

　　1、江蘇氣研能源科技有限公司要加強對外來施工作業(yè)人員的安全管理，制定相應的安全管理制度，落實相應的安全教育培訓工作；

　　2、江蘇氣研能源科技有限公司要認真落實生產安全事故隱患排查治理工作，加強對施工作業(yè)現場的安全監(jiān)管，確保安全措施的落實，并及時發(fā)現和消除事故隱患；

　　3、江蘇氣研能源科技有限公司在投產生產前要進一步完善相應的安全管理架構，建立健全相應的安全生產規(guī)章制度和安全操作過程，并督促落實到位，確保生產安全。

　　江蘇氣研能源科技有限公司“10.10”事故調查組

　　2019年11月26日