市政府關于無錫市龍達水泥有限公司“8.4”一般高處墜落事故調查報告的批復

　　市政府關于無錫市龍達水泥有限公司“8.4”一般高處墜落事故調查報告的批復

　　市“8.4”事故調查組：

　　你調查組《關于請求對無錫市龍達水泥有限公司“8.4”一般高處墜落事故調查報告進行批復的請示》收悉。經市政府研究，決定同意調查組提出的《無錫市龍達水泥有限公司“8.4”一般高處墜落事故調查報告》。

　　各有關單位要將調查組的建議意見辦理落實情況，自批復之日起3個月內報市安委會辦公室。

　　附件：無錫市龍達水泥有限公司“8.4”一般高處墜落事故調查報告

　　宜興市人民政府

　　2019年11月7日

　　附件:

　　無錫市龍達水泥有限公司“8.4”一般高處墜落事故調查報告

　　2019年8月4日6時50分左右，麗水市東升房屋拆除有限公司承接的無錫市龍達水泥有限公司車間大棚和設備設施拆除作業(yè)過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

　　根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）和《宜興市生產安全事故報告和調查處理辦法》的規(guī)定，宜興市人民政府成立了市應急局為組長單位，市公安局、市總工會和市住建局為成員單位的無錫市龍達水泥有限公司“8.4”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。同時，邀請市監(jiān)察委員會派員參加事故調查。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了整改措施和對事故相關責任單位、責任人的處理建議。現(xiàn)將事故調查情況報告如下：

　　一、事故單位及相關情況

　　1. 事故單位概況

　?。?）建設單位：無錫市龍達水泥有限公司，成立于2002年4月9日，公司地址：宜興市湖父鎮(zhèn)北街村青龍灣；統(tǒng)一社會信用代碼：913202827365275930；公司類型：有限責任公司；注冊資本1000萬元人民幣；公司法定代表人為應亞彬，主要負責人為沈新龍。該公司經營范圍：貨物專用運輸(罐式)，通用水泥42.5(粉磨站)的制造、加工。由于產能重組，目前企業(yè)處于關停狀態(tài)，

　　（2） 施工單位：麗水市東升房屋拆除有限公司，成立于2003年1月13日，公司地址：浙江麗水市城東路80號；公司類型：有限責任公司；統(tǒng)一社會信用代碼：913311027463288112；公司法定代表人、主要負責人為秦大順。該公司經營范圍：舊房拆除，土地平整，渣土清運，基礎拆除，建筑材料、裝飾材料購銷。具有爆破與拆除工程專業(yè)承包叁級(不含爆破)資質，證書編號為B ，發(fā)證日期為2008年2月13日 (該資質證書已過期)。

　　2. 相關情況

　　2019年6月份，張高泉的合伙人朱斌承接到無錫市龍達水泥有限公司的相關拆除業(yè)務。朱斌和張高泉等人合伙以245萬元的價格購買無錫市龍達水泥有限公司需要拆除的相關設施設備，并負責相關的拆除工作。然后，張高泉聯(lián)系麗水市東升房屋拆除有限公司法人秦大順，準備以麗水市東升房屋拆除有限公司的名義與無錫市龍達水泥有限公司簽訂協(xié)議。秦大順同意后，張高泉以微信支付的形式，向秦大順轉帳1萬元的掛靠費。同時，以麗水市東升房屋拆除有限公司名義與無錫市龍達水泥有限公司簽訂了協(xié)議。7月14日，張高泉與丁清權簽訂《承包拆除設備協(xié)議》，按照設備、廢鋼拆除價格為260元每噸的價格結算，簽訂合同后丁清權帶著徐二娃、丁清興、熊勝強等9人進場開始拆除作業(yè)。

　　二、事故發(fā)生經過和救援情況

　　2019年8月4日5時30分左右，丁清權帶著徐二娃、丁清興、熊勝強等9人到無錫市龍達水泥有限公司包裝車間準備拆除磨機提升設備。丁清權安排了相關人員的工作，其中鐘興平、丁清興、曹根、龍四負責拆除提升機；徐二娃負責拆除提升機上部防護欄；熊勝強等人負責垃圾的清理。6時50分左右，由于提升機與車間大棚連接處(高約7米)需要清理，熊勝強到該處進行清理作業(yè)。熊勝強作業(yè)時不慎踩到銹蝕嚴重的彩鋼瓦，彩鋼瓦破裂，熊勝強墜落地面，造成重傷。現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)后，立即進行施救，丁清權打了“120”電話， 120救護車趕到后將熊勝強送丁蜀鎮(zhèn)第二人民醫(yī)院進行搶救，熊勝強因傷勢過重搶救無效于當日死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

　　1．該起事故造成1人死亡。死者熊勝強，男，46歲，白族，戶籍所在地：湖南省桑植縣洪家關鄉(xiāng)楓坪村羅家榜組，身份證號：43082219740907****。生前系麗水市東升房屋拆除有限公司拆房作業(yè)人員。

　　2．直接經濟損失。該起事故造成直接經濟損失約47萬元人民幣。

　　四、事故原因和事故性質

　　1. 直接原因

　　熊勝強到提升機與車間大棚連接處進行清理作業(yè)時，未采取安全防護措施，不慎踩破銹蝕嚴重的彩鋼瓦，彩鋼瓦斷裂后，熊勝強從高處墜落地面，導致該起事故的發(fā)生。

　　2. 間接原因

　　（1）未落實安全生產教育和培訓工作。無錫市龍達水泥有限公司未對進入本廠區(qū)的施工作業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，熊勝強等外來人員進入廠區(qū)生產車間進行拆除設備設施作業(yè)時，對車間的安全管理規(guī)定不知曉，在高處作業(yè)存在違規(guī)操作。

　?。?）未明確雙方安全管理職責。無錫市龍達水泥有限公司與麗水市東升房屋拆除有限公司雖然簽訂了《協(xié)議》，但未明確各自的安全生產管理職責，未對施工單位的資質進行審核，未對作業(yè)現(xiàn)場進行安全監(jiān)管，雙方在現(xiàn)場安全管理工作中存在漏洞。

　?。?）主要負責人履職不到位。承包拆除工程的主要負責人張高泉和拆除作業(yè)的現(xiàn)場負責人丁清權對生產車間設備設施拆除作業(yè)現(xiàn)場的安全生產工作督促檢查不力，對作業(yè)現(xiàn)場熊勝強在高處作業(yè)時未采取安全防護措施的事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)和消除，未針對拆除作業(yè)進行危險因素辨識，未制定相應的拆除方案和安全操作規(guī)程，從而造成事故的發(fā)生。無錫市龍達水泥有限公司主要負責人沈新龍將包括設備設施在內的車間大棚等構筑物拆除工程發(fā)包給不具有承攬該工程項目資質條件的麗水市東升房屋拆除有限公司，同時沒有督促檢查施工作業(yè)的安全管理工作，以包代管，沒有履行安全管理職責及時消除事故隱患。

　　3. 事故性質

　　無錫市龍達水泥有限公司“8.4”高處墜落事故為一起一般生產安全責任事故。

　　五、責任分析及處理意見

　　1．丁清權，拆除作業(yè)的現(xiàn)場負責人，對設備設施拆除作業(yè)現(xiàn)場的安全生產工作督促檢查不力，對作業(yè)現(xiàn)場熊勝強在高處作業(yè)時采取安全防護措施的事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)和消除，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規(guī)定，對該起事故負有直接管理責任。建議司法機關對其立案調查處理。

　　2．張高泉，承包拆除工程的主要負責人，全面負責對該拆除工程項目的安全施工。未針對拆除作業(yè)進行危險因素辨識，未制定相應的拆除方案和安全操作規(guī)程，同時對包裝車間設備設施拆除作業(yè)現(xiàn)場的安全生產工作督促檢查不力，對作業(yè)現(xiàn)場熊勝強在高處作業(yè)時未采取安全防護措施的事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)和消除，導致該起事故的發(fā)生，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有主要責任。建議司法機關對其立案調查處理。

　　3．熊勝強，丁清權雇傭作業(yè)人員，在生產車間屋面清理垃圾時，安全意識淡薄，未采取安全防護措施，不慎踩破屋面彩鋼瓦，從高處墜落地面，造成重傷，導致該起事故的發(fā)生，對該起事故負有直接責任，鑒于熊勝強已經死亡，建議不再追究其相關責任。

　　4．沈新龍，無錫市龍達水泥有限公司主要負責人，未審核施工單位資質，將包括設備設施在內的車間大棚等構筑物拆除工程發(fā)包給不具有承攬該工程項目資質條件的麗水市東升房屋拆除有限公司，同時沒有督促檢查施工作業(yè)的安全管理工作，以包代管，沒有履行安全管理職責及時消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有主要責任，建議市應急局對無錫市龍達水泥有限公司主要負責人沈新龍的違法行為立案調查處理。

　　5．無錫市龍達水泥有限公司，未認真按照安全生產法律、行政法規(guī)的規(guī)定對進入廠區(qū)的施工作業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，即安排上崗作業(yè)，不能確保職工具備相關的安全知識和自我保護技能，與承包方簽訂的協(xié)議中，未明確各自的安全生產管理職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條和第四十六條條的規(guī)定，對該起事故負有責任。建議市應急局對無錫市龍達水泥有限公司的違法行為立案調查處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　無錫市龍達水泥有限公司“8.4”一般高處墜落事故是一起由于安全隱患排查制度落實不到位，相關方管理職責和措施不明確，安全生產教育培訓不到位，主要負責人履職不到位，從而造成事故的發(fā)生。為此，事故調查組建議做好以下幾方面工作： 

　　1．無錫市龍達水泥有限公司要加強相關方的安全管理，與施工單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協(xié)調。要認真履行安全生產職責，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。要加強對職工的安全生產教育培訓(重點做好外來從業(yè)人員的安全生產教育培訓)，教育職工嚴格遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，提高職工的安全意識和安全技能。

　　2．施工單位應深刻吸取事故教訓，加強對施工作業(yè)人員的安全教育培訓，認真進行安全事故隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的安全事故隱患要及時治理到位，認真組織制定安全施工措施，認真組織制定公司的各項安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅決杜絕該工程項目后續(xù)施工發(fā)生事故。

　　3．屬地政府要舉一反三，加強對屬地拆除工程的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實主體責任，確保施工作業(yè)安全。

　　無錫市龍達水泥有限公司“8.4”事故調查組

　　2019年10月28日