市政府關(guān)于宜興市天力建材化工有限公司“9.3”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)

　　市政府關(guān)于宜興市天力建材化工有限公司“9.3”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)

　　市“9.3”事故調(diào)查組：

　　你調(diào)查組《關(guān)于請(qǐng)求對(duì)宜興市天力建材化工有限公司“9.3”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告進(jìn)行批復(fù)的請(qǐng)示》收悉。經(jīng)市政府研究，決定同意調(diào)查組提出的《宜興市天力建材化工有限公司“9.3”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告》。

　　各有關(guān)單位要將調(diào)查組的建議意見辦理落實(shí)情況，自批復(fù)之日起3個(gè)月內(nèi)報(bào)市安委會(huì)辦公室。

　　附件：宜興市天力建材化工有限公司“9.3”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

　　宜興市人民政府

　　2019年11月7日

　　附件:

　　宜興市天力建材化工有限公司“9.3”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

　　2019年9月3日15時(shí)許，位于宜興市張渚鎮(zhèn)的宜興市天力建材化工有限公司生產(chǎn)廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《宜興市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，成立了以市應(yīng)急管理局為組長(zhǎng)單位，市公安局和總工會(huì)為成員單位，并邀請(qǐng)市監(jiān)察委員會(huì)派員參加的“9.3”事故調(diào)查組，對(duì)事故依法進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下：

　　一、事故單位概況及相關(guān)情況

　　宜興市天力建材化工有限公司成立于1999年12月16日，地址位于宜興市張渚鎮(zhèn)北郊，類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913202827149338227,法定代表人：薛漢華，公司主要從事石灰、碳酸鈣的制造、銷售；普通貨運(yùn)；貨物專用運(yùn)輸（罐式），公司現(xiàn)有員工70余人，公司主要負(fù)責(zé)人：薛漢華。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　2019年9月3日14時(shí)30分左右，宜興市天力建材化工有限公司機(jī)修工羅小寶向車間主任陳云報(bào)告，準(zhǔn)備到機(jī)立窯上進(jìn)行檢維修并更換1號(hào)機(jī)立窯（高約32米）窯面上損壞的鐘帽裝置的鋼絲繩（鐘帽裝置檢修平臺(tái)位于機(jī)立窯頂部，高約2.8米，平臺(tái)四周設(shè)有圍欄，北面設(shè)有斜梯），陳云同意后，兩人在機(jī)立窯停爐后（通常于15時(shí)左右停爐），一起到窯面更換鐘帽裝置的鋼絲繩，其中，羅小寶在平臺(tái)上修理作業(yè)，陳云輔助遞送工具。因?yàn)槿鄙僖粋€(gè)22-24的扳手，陳云從窯面下來(lái)到工具房拿扳手。羅小寶攀爬斜梯時(shí)，斜梯滑落，羅小寶連同斜梯一起摔落至地面?，F(xiàn)場(chǎng)工人發(fā)現(xiàn)后立即通知薛漢華并撥打了“110”和“120”電話，薛漢華立即趕到現(xiàn)場(chǎng)并用車將羅小寶送善卷醫(yī)院搶救，羅小寶經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　1．該起事故造成1人死亡。

　　死者：羅小寶，男，52歲，身份證號(hào)碼：32022319670610****，戶籍地位于江蘇省宜興市張渚鎮(zhèn)五洞村塘西28號(hào)。

　　2．該起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約128萬(wàn)元人民幣。

　　四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　1．直接原因

　　羅小寶在窯面鐘帽裝置檢修平臺(tái)攀爬斜梯時(shí)，斜梯滑落，羅小寶連同斜梯一起摔落至地面，造成事故的發(fā)生。這是該起事故發(fā)生的直接原因。

　　2．間接原因

　?。?）安全檢查和事故隱患排查治理不到位

　　宜興市天力建材化工有限公司對(duì)機(jī)立窯的日常安全檢查和事故隱患排查治理不到位，未能及時(shí)消除鐘帽裝置檢修平臺(tái)斜梯銹蝕嚴(yán)重和窯面圍欄部分上部橫桿缺失的事故隱患。

　?。?）安全教育培訓(xùn)不到位

　　宜興市天力建材化工有限公司雖然制定了安全教育培訓(xùn)制度，但是未認(rèn)真落實(shí)，對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和考核缺少針對(duì)性，未能確保從業(yè)人員掌握崗位安全知識(shí)和技能，導(dǎo)致羅小寶安全意識(shí)差，對(duì)存在的事故隱患視若罔聞。

　　3．事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，宜興市天力建材化工有限公司“9.3”高處墜落事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、責(zé)任分析及處理建議

　　1.羅小寶，宜興市天力建材化工有限公司立窯車間機(jī)修工，安全意識(shí)差，對(duì)存在的斜梯銹蝕嚴(yán)重和窯面圍欄部分上部橫桿缺失的事故隱患視若罔聞，未能及時(shí)進(jìn)行維修，對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)死亡，建議不予追究其責(zé)任。

　　2.陳云，宜興市天力建材化工有限公司立窯車間主任，未認(rèn)真履職，對(duì)存在的斜梯銹蝕嚴(yán)重和窯面圍欄部分上部橫桿缺失的事故隱患未能及時(shí)督促整改到位，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任，建議宜興市天力建材化工有限公司按照廠規(guī)廠紀(jì)對(duì)其嚴(yán)肅處理。

　　3.徐文鑫，宜興市天力建材化工有限公司安全員，未認(rèn)真履職，未認(rèn)真組織對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未認(rèn)真檢查公司的安全生產(chǎn)狀況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患未能及時(shí)督促落實(shí)整改到位，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議宜興市天力建材化工有限公司按照廠規(guī)廠紀(jì)對(duì)其嚴(yán)肅處理。

　　4.薛漢華，宜興市天力建材化工有限公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履職，未認(rèn)真督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，導(dǎo)致公司制定的相關(guān)安全管理制度未能落實(shí)到位，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患未能及時(shí)消除，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市應(yīng)急管理局對(duì)其立案調(diào)查處理。

　　5．宜興市天力建材化工有限公司，安全管理不到位，一是未依法依規(guī)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和考核，未能確保從業(yè)人員掌握崗位安全知識(shí)和技能；二是對(duì)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患排查治理不到位，對(duì)存在的斜梯銹蝕嚴(yán)重和窯面圍欄部分上部橫桿缺失的事故隱患未能及時(shí)消除，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條和第三十八條的規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。建議市應(yīng)急管理局對(duì)該單位的違法行為立案調(diào)查處理。

　　六、事故防范和整改建議

　　針對(duì)該起事故暴露出的問題，事故調(diào)查組提出以下幾點(diǎn)建議：

　　1．企業(yè)要有針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和考核，確保從業(yè)人員掌握崗位安全知識(shí)和技能；

　　2．企業(yè)要進(jìn)一步完善設(shè)施設(shè)備的安全防護(hù)措施，定期檢修保養(yǎng)，確保安全防護(hù)措施的完好；

　　3．企業(yè)要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，認(rèn)真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。

　　宜興市天力建材化工有限公司“9.3”事故調(diào)查組

　　2019年10月24日