市政府關(guān)于宜興佳成印染有限公司“9.29”一般其他傷害事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)

　　市政府關(guān)于宜興佳成印染有限公司“9.29”一般其他傷害事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)

　　市“9.29”事故調(diào)查組：

　　你調(diào)查組《關(guān)于請(qǐng)求對(duì)宜興佳成印染有限公司“9.29”一般其他傷害事故調(diào)查報(bào)告進(jìn)行批復(fù)的請(qǐng)示》收悉。經(jīng)市政府研究，決定同意調(diào)查組提出的《宜興佳成印染有限公司“9.29”一般其他傷害事故調(diào)查報(bào)告》。

　　各有關(guān)單位要將調(diào)查組的建議意見(jiàn)辦理落實(shí)情況，自批復(fù)之日起3個(gè)月內(nèi)報(bào)市安委會(huì)辦公室。

　　附件：《宜興佳成印染有限公司“9.29”一般其他傷害事故調(diào)查報(bào)告》

　　宜興市人民政府

　　2020年11月30日

　　附件：

　　宜興佳成印染有限公司“9.29”一般其他傷害事故調(diào)查報(bào)告

　　2020年9月29日凌晨2時(shí)30分左右，位于宜興市和橋鎮(zhèn)的宜興佳成印染有限公司生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起其他傷害事故，造成1人死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬(wàn)元。

　　接報(bào)事故后，市應(yīng)急管理局、公安等部門有關(guān)負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，勘察現(xiàn)場(chǎng)、了解情況、指導(dǎo)善后。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《無(wú)錫市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（無(wú)錫市人民政府令第122號(hào)）的規(guī)定,以及無(wú)錫市安全生產(chǎn)委員會(huì)《關(guān)于對(duì)宜興佳成印染有限公司“9.29”一般其他傷害事故掛牌督辦的通知》（錫安[2020]31號(hào)）要求，受宜興市人民政府委托，成立了以市應(yīng)急管理局為組長(zhǎng)單位，市公安局和總工會(huì)為成員單位，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加的事故調(diào)查組，迅速展開(kāi)事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并針對(duì)事故原因和暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故單位概況及相關(guān)情況

　　宜興佳成印染有限公司（以下簡(jiǎn)稱“佳成印染公司”）成立于2004年2月25日，公司類型：有限責(zé)任公司（中外合資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913202827579585955，注冊(cè)地址：宜興市和橋鎮(zhèn)南新街，注冊(cè)資本:100萬(wàn)美元，公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人：余志群，公司主要從事織物面料印染等。公司共有員工50余人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

　　2020年9月28日19時(shí)左右，佳成印染公司晚班作業(yè)人員開(kāi)始上班作業(yè)。其中徐鐵成和卓松豪分別負(fù)責(zé)操作1號(hào)、2號(hào)和3號(hào)、4號(hào)脫水機(jī)（1人負(fù)責(zé)兩臺(tái)脫水機(jī)，從南往北編號(hào)，作業(yè)流程為:將布坯放入脫水機(jī)→蓋上脫水機(jī)蓋子（氣壓式，中心頂部固定于脫水機(jī)鋼臂上）→啟動(dòng)脫水機(jī)自動(dòng)脫水→打開(kāi)蓋子→將脫水機(jī)內(nèi)的布坯一端系在開(kāi)幅機(jī)上一批布坯上→按鈴提醒開(kāi)幅機(jī)操作工→啟動(dòng)開(kāi)幅機(jī)將脫水機(jī)內(nèi)的布坯自動(dòng)拉出后開(kāi)幅）。29日凌晨2時(shí)30分左右，卓松豪從脫水機(jī)機(jī)臺(tái)上準(zhǔn)備翻越到機(jī)臺(tái)西側(cè)的樓梯上時(shí)，踩踏在正在運(yùn)轉(zhuǎn)的1號(hào)脫水機(jī)蓋子上（脫水機(jī)高出機(jī)臺(tái)約50厘米），蓋子翻起，卓松豪被卷入脫水機(jī)中。附近的其他員工發(fā)現(xiàn)后立即停機(jī)進(jìn)行施救，并撥打了“120”和“110”電話。救護(hù)車到現(xiàn)場(chǎng)將卓松豪送宜興市和橋醫(yī)院進(jìn)行搶救，卓松豪經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日4時(shí)許死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬(wàn)元人民幣。

　　死者：卓松豪，男，31歲，河南省正陽(yáng)縣永興鄉(xiāng)萬(wàn)安村卓楊莊41號(hào)，身份證號(hào)碼：41282919890425****。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　1．直接原因

　　卓松豪為了抄近路，違規(guī)從脫水機(jī)機(jī)臺(tái)上準(zhǔn)備翻越到樓梯上時(shí)，踩踏在正在運(yùn)轉(zhuǎn)的1號(hào)脫水機(jī)蓋子上，從而造成事故的發(fā)生。這是該起事故發(fā)生的直接原因。

　　間接原因

　　崗位危險(xiǎn)因素辨識(shí)不全

　　佳成印染公司對(duì)脫水機(jī)操作崗位的危險(xiǎn)因素辨識(shí)不到位，未能考慮到人員踩踏時(shí)存在的危險(xiǎn)因素，相應(yīng)的安全要求不明確，且未張貼明顯的安全警示標(biāo)志。

　　安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位

　　佳成印染公司雖然制定了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，但是未認(rèn)真落實(shí)，未能針對(duì)崗位安全知識(shí)對(duì)卓松豪等新員工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致卓松豪安全意識(shí)差，對(duì)崗位危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不到位，從而造成事故的發(fā)生。

　　3．事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，佳成印染公司“9.29”其他傷害事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　責(zé)任分析及處理建議

　　（一）相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

　　1、建議免予處理人員

　　卓松豪，佳成印染公司脫水機(jī)操作人員，安全意識(shí)淡薄，為了抄近路，違規(guī)從脫水機(jī)機(jī)臺(tái)上準(zhǔn)備翻越到樓梯上時(shí)，踩踏在正在運(yùn)轉(zhuǎn)的1號(hào)脫水機(jī)蓋子上，從而造成事故的發(fā)生。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

　　2、建議給予行政處罰的人員

　　余志群，佳成印染公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履職，未認(rèn)真組織落實(shí)員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，同時(shí)未能認(rèn)真督促檢查公司的安全生產(chǎn)工作，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）項(xiàng)和第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　處理建議：建議由市應(yīng)急局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　3、其他相關(guān)人員處理建議

　?。?）顧春紅，佳成印染公司安全員，未認(rèn)真履職，一是未認(rèn)真組織對(duì)生產(chǎn)作業(yè)崗位進(jìn)行危險(xiǎn)因素辨識(shí)；二是未認(rèn)真組織對(duì)公司新進(jìn)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和考核，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　處理建議：建議佳成印染公司公司按照公司獎(jiǎng)懲制度對(duì)其進(jìn)行處理。

　?。?）錢昌明，佳成印染公司車間主任，未認(rèn)真履職，未認(rèn)真組織對(duì)公司新員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　處理建議：建議佳成印染公司公司按照公司獎(jiǎng)懲制度對(duì)其進(jìn)行處理。

　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位

　　佳成印染公司，安全管理不到位，一是未依法依規(guī)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和考核；二是未能在有較大危險(xiǎn)因素的設(shè)施設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條、第三十二條的規(guī)定，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　處理建議：建議由市應(yīng)急局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　針對(duì)這起事故暴露出的問(wèn)題，事故調(diào)查組提出如下意見(jiàn)：

　　佳成印染公司要認(rèn)真開(kāi)展崗位危險(xiǎn)因素辨識(shí)工作，明確相應(yīng)的安全管控措施，并在有較大危險(xiǎn)因素的設(shè)施設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；

　　佳成印染公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)工作，尤其要加強(qiáng)對(duì)新員工的安全教育培訓(xùn)和考核，確保其掌握相應(yīng)的崗位安全知識(shí)和技能；

　　佳成印染公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，認(rèn)真落實(shí)安全檢查和事故隱患排查治理工作，確保生產(chǎn)安全。

　　宜興佳成印染有限公司“9.29”事故調(diào)查組

　　2020年11月9日