江蘇誠豐環(huán)保設(shè)備有限公司“6.2” 一般火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

　　2022年6月2日10時(shí)20分左右，位于宜興市和橋鎮(zhèn)的江蘇誠豐環(huán)保設(shè)備有限公司內(nèi)發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成兩人死亡和一人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約280萬元。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《無錫市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（無錫市人民政府令第122號）的規(guī)定,受宜興市人民政府委托，成立了以宜興市應(yīng)急管理局為組長單位，市公安局、總工會和消防大隊(duì)為成員單位的事故調(diào)查組，迅速展開事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并針對事故原因和暴露出的問題提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故單位概況及相關(guān)情況

　　1、江蘇誠豐環(huán)保設(shè)備有限公司（以下簡稱“誠豐公司”）成立于2017年2月28日，位于宜興市和橋鎮(zhèn)中巷村興和路10號，公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人：蘆健，主要從事環(huán)保設(shè)備的制造和銷售，現(xiàn)有員工3人。

　　由于疫情和市場行情影響，誠豐公司生產(chǎn)不景氣，便將公司生產(chǎn)車間分區(qū)域分別對外進(jìn)行了出租。2020年11月1日，張銀偉和誠豐公司的法定代表人蘆健簽訂了租房協(xié)議，租用了誠豐公司南跨車間和一間倉庫（面積共約1050㎡，每年合計(jì)179700元）。

　　2、宜興市子涵環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q“子涵公司”）成立于2017年12月21日，位于宜興市和橋鎮(zhèn)創(chuàng)業(yè)大道18號，公司法定代表人：張艷，主要從事環(huán)保設(shè)備及配件的制造、銷售以及五金產(chǎn)品的批發(fā)。

　　子涵公司原法定代表人為張銀偉。張銀偉于2020年9月份開始幫江蘇啟創(chuàng)環(huán)境科技股份有限公司做成本核算咨詢，后由于江蘇啟創(chuàng)環(huán)境科技股份有限公司顧問聘用制度等要求，張銀偉于2021年1月18日變更了子涵公司法定代表人，子涵公司法定代表人由其堂姐張艷擔(dān)任，同時(shí)子涵公司增設(shè)了儀器儀表銷售和五金產(chǎn)品批發(fā)的經(jīng)營項(xiàng)目，張艷開始從事五金產(chǎn)品的批發(fā)和銷售。但張銀偉仍然經(jīng)常以子涵公司的名義承接環(huán)保設(shè)備的制作業(yè)務(wù)，并組織人員進(jìn)行制作。

　　3、2022年3月份，張銀偉以子涵公司的名義承接了江蘇金山特種膜科技有限公司的UASB厭氧生物反應(yīng)器和污泥濃縮池等環(huán)保設(shè)備制作業(yè)務(wù)，雙方于3月15日簽訂了產(chǎn)品購銷合同，合同總價(jià)為305000元。由于子涵公司無生產(chǎn)制作場所，張銀偉組織顧鶴等人在租用的誠豐公司生產(chǎn)車間內(nèi)進(jìn)行制作。5月25日左右，UASB厭氧生物反應(yīng)器（以下簡稱“厭氧塔”）拼裝、焊接制作完成。

　　厭氧塔呈圓柱體，長度約12米，直徑約3.8米，呈南北向放置于南跨車間中部的無線遙控的滾輪托架上，筒體北端（底部）已全部封閉，筒體東側(cè)北端1米處及中部各有1個(gè)內(nèi)徑約為60厘米的人孔，筒體南端（頂部）有一內(nèi)徑約為60厘米的預(yù)留孔。筒體內(nèi)頂部區(qū)域設(shè)有不銹鋼的三相分離器，空間高度約2米。

　　厭氧塔制作結(jié)束后，張銀偉聯(lián)系了裴洪欣，裴洪欣以雙包形式承接了厭氧塔的內(nèi)部防腐處理工作。5月30日，裴洪欣聯(lián)系了楊建新、陳曉萍和沈錫華到現(xiàn)場作業(yè)。作業(yè)流程為：先打磨厭氧塔筒體內(nèi)壁，再涂刷防腐涂料（191號不飽和樹脂、固化劑和促進(jìn)劑按比例混合而成），然后再貼一層玻璃布，反復(fù)三次，最后再涂刷一層防腐涂料后打磨光滑。在作業(yè)期間，由于作業(yè)人員佩戴的頭帶燈照度不足，在厭氧塔筒體內(nèi)掛設(shè)了2盞LED照明燈（220V，分別掛在筒體內(nèi)南北兩端的內(nèi)部管道上）。同時(shí)，為了通風(fēng)，在厭氧塔筒體北端人孔處綁扎了排風(fēng)扇。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　2022年6月2日7時(shí)許，楊建新、陳曉萍和沈錫華到車間現(xiàn)場作業(yè)，其中陳曉萍和沈錫華在南端的厭氧塔頂部處的筒體內(nèi)作業(yè)，楊建新在外面調(diào)配防腐涂料并輔助作業(yè)。

　　7時(shí)30分左右，裴洪欣到車間現(xiàn)場查看作業(yè)情況。由于當(dāng)天僅剩下最后一層玻璃布和防腐涂料的涂刷，裴洪欣安排陳曉萍將多余的固化劑和促進(jìn)劑及玻璃布等其他材料整理后運(yùn)回裴洪欣家里，僅在現(xiàn)場留下20公斤的樹脂、1公斤的固化劑和1公斤的促進(jìn)劑，其中樹脂放在固化劑空桶內(nèi)，固化劑和促進(jìn)劑分別放在兩個(gè)橡膠灰桶內(nèi)。然后陳曉萍和裴洪欣一起去取了三輪車來運(yùn)材料。

　　10時(shí)左右，陳曉萍運(yùn)送完材后，獨(dú)自返回現(xiàn)場繼續(xù)作業(yè)。在此期間，張銀偉的雇員顧鶴等人先后到車間進(jìn)行其他環(huán)保設(shè)備的制作。陳曉萍回到現(xiàn)場后，與楊建新和沈錫華從厭氧塔中部人孔處進(jìn)入筒體內(nèi)作業(yè)。在進(jìn)入筒體作業(yè)時(shí)，三人將部分樹脂用一個(gè)鐵桶裝好，并將兩個(gè)分別裝有固化劑和促進(jìn)劑的灰桶以及各自作業(yè)時(shí)裝涂料的空灰桶與樹脂一起拿進(jìn)筒體內(nèi)，邊作業(yè)邊調(diào)配。

　　10時(shí)20分左右，由于需要轉(zhuǎn)動筒體調(diào)整涂刷位置，楊建新就先到筒體北面的底端處重新掛照明燈。楊建新在拉照明燈電源線時(shí)，電源線碰倒裝有固化劑的灰桶，引起火災(zāi)，并產(chǎn)生大量濃煙。此時(shí)，人孔正位于上方，楊建新立即操作無線遙控器將筒體轉(zhuǎn)過來。但是由于滾輪托架轉(zhuǎn)速慢，楊建新等三人只能躲避在筒體北端綁有排風(fēng)扇的人孔下方進(jìn)行等待。其中，沈錫華在意識將要模糊時(shí)發(fā)現(xiàn)筒體中部有光亮，就立即逃往中部的人孔處。

　　與此同時(shí)，在車間西部做卷板的顧鶴等人發(fā)現(xiàn)厭氧塔內(nèi)有黑煙冒出，立即過去查看情況。此時(shí)，放置于滾輪托架上的厭氧塔正在轉(zhuǎn)動，由于無線遙控器在筒體內(nèi)作業(yè)人員手中，顧鶴等人待厭氧塔中部人孔轉(zhuǎn)至東側(cè)時(shí)進(jìn)行斷電，并向人孔內(nèi)查看情況，然后發(fā)現(xiàn)沈錫華倒在人孔處，便立即將其拉出，同時(shí)詢問筒內(nèi)人員情況。在確認(rèn)筒體內(nèi)還有2人后，顧鶴等人準(zhǔn)備進(jìn)入施救，由于筒體內(nèi)濃煙嗆人且看不清內(nèi)部情況（僅看到有火光），顧鶴等人只能用水和滅火器滅火。此時(shí)，張銀偉接到消息后也趕至現(xiàn)場，并報(bào)了警。消防人員趕至現(xiàn)場后將筒體內(nèi)的楊建新和陳曉萍救出，救護(hù)車將兩人送宜興市人民醫(yī)院搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。沈錫華雙臂和呼吸道燒傷，送宜興市人民醫(yī)院治療，目前已出院。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　本起事故造成2人死亡和1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約280萬元。

　　1、死者：楊建新，男，320******77，和橋鎮(zhèn)王母橋村王母村195號。

　　2、死者：陳曉萍，女，320******65，和橋鎮(zhèn)王母橋村王母村120號。

　　3、傷者：沈錫華，女，320******01，和橋鎮(zhèn)中巷村蔣莊村12號。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　1、直接原因

　　由于作業(yè)人員在筒體內(nèi)進(jìn)行防腐涂料的調(diào)配和涂刷，且由于筒體在滾輪托架上由在筒體內(nèi)部的作業(yè)人員操作，間斷轉(zhuǎn)動，作業(yè)人員楊建新在重新掛照明燈準(zhǔn)備轉(zhuǎn)動筒體時(shí)，拉動照明線路碰倒裝有固化劑（過氧化環(huán)已酮）的灰桶，引起火災(zāi)，從而造成事故的發(fā)生。這是該起事故發(fā)生的直接原因。

　　2、間接原因

　?。?）安全教育培訓(xùn)未落實(shí)

　　防腐作業(yè)人員未經(jīng)安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致作業(yè)人員安全意識差，對防腐涂料的調(diào)配和涂刷過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，同時(shí)對進(jìn)入?yún)捬跛?nèi)部進(jìn)行有限空間作業(yè)的安全要求認(rèn)識不夠，未能意識到在厭氧塔筒體內(nèi)調(diào)配涂料的危險(xiǎn)性。

　?。?）安全生產(chǎn)條件不具備

　　子涵公司承接厭氧塔等環(huán)保設(shè)備制作業(yè)務(wù)后，未能落實(shí)相應(yīng)的企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未制定相應(yīng)的安全管理制度對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全管理，未能針對實(shí)際作業(yè)情況開展相應(yīng)的危險(xiǎn)因素辨識和事故隱患排查治理工作，未對生產(chǎn)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，同時(shí)以包代管，將厭氧塔內(nèi)部防腐處理工作一包了之，未能對有限空間作業(yè)進(jìn)行安全管理，不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)條件。

　　（3）屬地安全監(jiān)管不到位

　　屬地政府部門對“廠中廠”、有限空間作業(yè)企業(yè)排查治理不到位。在日常監(jiān)管中，未認(rèn)真落實(shí)分級分類監(jiān)管制度，對片區(qū)企業(yè)生產(chǎn)情況排摸不徹底、不仔細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)誠豐公司出租車間內(nèi)的生產(chǎn)情況。

　　3、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、責(zé)任分析及處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查組所確認(rèn)的事實(shí)和事故原因的分析，現(xiàn)對此次事故的責(zé)任認(rèn)定和處理建議如下：

　?。ㄒ唬┫嚓P(guān)責(zé)任人員的處理建議

　　1、楊建新，防腐作業(yè)人員，安全意識差，將?；吩蠋?yún)捬跛搀w內(nèi)邊調(diào)配邊作業(yè)，且在重新懸掛厭氧塔內(nèi)照明燈時(shí)，拉動照明線路碰倒裝有固化劑的灰桶，從而造成事故的發(fā)生，對該起事故負(fù)有直接責(zé)任。

　　處理建議：鑒于其已在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　　2、裴洪欣，厭氧塔防腐作業(yè)承包人、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履職，承接厭氧塔防腐作業(yè)后對作業(yè)現(xiàn)場疏于管理，一是未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全交底；二是未能落實(shí)相應(yīng)的有限空間作業(yè)安全防護(hù)措施；三是未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全監(jiān)管，導(dǎo)致作業(yè)人員安全意識差，有限空間作業(yè)安全條件不具備，現(xiàn)場安全管理缺失，對該起事故負(fù)有主要責(zé)任。

　　處理建議：建議司法機(jī)關(guān)對其立案調(diào)查。

　　3、張銀偉，子涵公司實(shí)際控制人，未認(rèn)真履職，一是未組織制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度對公司承接的環(huán)保設(shè)備制作業(yè)務(wù)進(jìn)行有效的安全管理；二是未能組織對環(huán)保設(shè)備制作和防腐處理作業(yè)開展相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)辨識工作，以包代管，將厭氧塔內(nèi)部防腐處理工作一包了之；三是未組織對防腐作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；四是未能對有限空間作業(yè)進(jìn)行安全管理，導(dǎo)致作業(yè)現(xiàn)場不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)條件，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。

　　處理建議：建議司法機(jī)關(guān)對其立案調(diào)查。

　　3、蘆健，誠豐公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履職，未認(rèn)真組織對承租方的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一進(jìn)行協(xié)調(diào)管理，未能認(rèn)真督促檢查承租方的安全生產(chǎn)工作落實(shí)情況，將公司生產(chǎn)車間南跨租給不具備安全生產(chǎn)條件的張銀偉，且未能及時(shí)將其組織進(jìn)行生產(chǎn)的情況及時(shí)上報(bào)屬地政府部門，對該起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　處理建議：建議司法機(jī)關(guān)對其立案調(diào)查。

　?。ǘ┫嚓P(guān)單位的處理建議

　　1、子涵公司，安全管理不到位，未能落實(shí)相應(yīng)的企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未制定相應(yīng)的安全管理制度對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全管理，未能針對實(shí)際作業(yè)情況開展相應(yīng)的危險(xiǎn)因素辨識和事故隱患排查治理工作，未對生產(chǎn)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，同時(shí)以包代管，將厭氧塔內(nèi)部防腐處理工作一包了之，未能對有限空間作業(yè)進(jìn)行安全管理，不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)條件。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條、第二十八條、第四十一條和第四十三條的規(guī)定，對該起事故負(fù)有責(zé)任。

　　處理建議：建議由市應(yīng)急局依法給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　2、誠豐公司，安全管理不到位，未認(rèn)真對承租方的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一進(jìn)行協(xié)調(diào)管理，未能認(rèn)真督促檢查承租方的安全生產(chǎn)工作落實(shí)情況，將公司生產(chǎn)車間南跨租給不具備安全生產(chǎn)條件的張銀偉，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條的規(guī)定，對該起事故負(fù)有責(zé)任。

　　處理建議：建議由市應(yīng)急局依法給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　（三）其他處理建議

　　和橋鎮(zhèn)人民政府，對“廠中廠”、有限空間作業(yè)企業(yè)排查治理不到位。在日常監(jiān)管中，未認(rèn)真落實(shí)分級分類監(jiān)管制度，對片區(qū)企業(yè)生產(chǎn)情況排摸不徹底、不仔細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)誠豐公司出租車間內(nèi)的生產(chǎn)情況。

　　處理建議：建議市紀(jì)委監(jiān)委對和橋鎮(zhèn)人民政府相關(guān)部門責(zé)任人員進(jìn)行處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　江蘇誠豐環(huán)保設(shè)備有限公司“6.2”一般火災(zāi)事故，后果和影響是嚴(yán)重的，教訓(xùn)是慘痛深刻的，為切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理，杜絕此類事故的再次發(fā)生，確保安全生產(chǎn)，事故調(diào)查組提出如下意見：

　　1、子涵公司，在進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)前，要建立健全公司安全生產(chǎn)管理制度，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、崗位風(fēng)險(xiǎn)辨別和事故隱患排查治理等相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理工作，具備基本的安全生產(chǎn)條件后方可進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營活動。

　　2、誠豐公司，要進(jìn)一步完善相應(yīng)的廠房出租管理工作，進(jìn)一步明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，同時(shí)要進(jìn)一步加強(qiáng)相應(yīng)的協(xié)調(diào)管理工作，督促承租方認(rèn)真落實(shí)相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理，確保承租方具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)條件。另外，要認(rèn)真落實(shí)“廠中廠”等專項(xiàng)整治工作要求，及時(shí)向?qū)俚卣块T匯報(bào)出租方的租賃和生產(chǎn)作業(yè)情況。

　　3、和橋鎮(zhèn)人民政府要進(jìn)一步落實(shí)“廠中廠”、有限空間作業(yè)企業(yè)等專項(xiàng)整治工作要求，進(jìn)一步壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，細(xì)化工作舉措，明確工作目標(biāo)和要求，扎扎實(shí)實(shí)開展本轄區(qū)內(nèi)的摸排整治工作，并進(jìn)一步落實(shí)分級分類監(jiān)管制度，督促屬地生產(chǎn)經(jīng)營單位依法依規(guī)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。

　　江蘇誠豐環(huán)保設(shè)備有限公司“6.2”一般火災(zāi)事故調(diào)查組

　　                                                                  2022年8月11日